Неформальная оплата медицинских услуг: тенденции институциональных изменений

Показать оглавление

Введение

Задачи и методология исследования

Распространенность практик неформальной оплаты

Основные направления изменений в распространенности неформальных платежей

Неформальные платежи в стационарах

Неформальные платежи в поликлиниках

Вклад неформальных платежей в доходы медицинских работников

Влияние неформальных платежей на доступность и качество медицинской помощи

Модели и механизмы неформальной оплаты

Неформальные платежи: благодарность и вымогательство

Модели неформальной оплаты

Механизмы перераспределения неформальных платежей

Пациенты и неформальные платежи

Мотивация пациентов к использованию неформальной оплаты медицинской помощи

Изменения в отношении пациентов к неформальной оплате

Повышение требовательности пациентов к врачам

Отношение врачей к неформальным платежам

Мотивация врачей к получению денег от пациентов

Различия в отношении врачей к неформальной оплате

Молодые врачи и практики неформальной оплаты

Меняются ли корпоративные нормы врачей в ходе рыночной трансформации?

Отношение руководства лечебно-профилактических учреждений к практике неформальных платежей

Можно ли бороться с неформальными платежами?

Основные выводы

В.А. Чернец, А.Е. Чирикова, С.В. Шишкин

Введение

В 2002-2003 гг. НИСП при поддержке Московского общественного научного фонда, Агентства по международному развитию США и Фонда Форда провел исследование распространенности и правил неформальной оплаты медицинской помощи. Объектом исследования выступали медицинские учреждения в двух субъектах Российской Федерации, где были проведены интервью с руководителями органов управления здравоохранением, медицинских учреждений, врачами и медицинскими сестрами, а также анкетный опрос населения. Полученные данные позволили оценить распространенность неформальных платежей (подарки и деньги в руки медицинским работникам) в разных типах медицинских учреждений, среди врачей разных специальностей, выявить правила осуществления неформальной оплаты (модели неформальных платежей), правила перераспределения доходов от неформальных платежей среди медицинского персонала, отношение к неформальным платежам различных групп врачей, проанализировать существующие здесь корпоративные нормы, вскрыть и систематизировать факторы воспроизводства практик неформальной оплаты. Результаты исследования были представлены в трех коллективных монографиях (Богатова и др., 2002; Шишкин и др., 2003; Шишкин и др., 2004). Выявленные тогда характеристики практик неформальной оплаты медицинской помощи заставили предполагать, что их масштабы, правила и отношение к ним достаточно динамичны. И поэтому вполне понятен исследовательский интерес к продолжению анализа этих институтов. Прошедшие со времени первого исследования годы были периодом экономического роста, увеличения как доходов населения, так и размеров государственного финансирования здравоохранения и уровня зарплаты работников отрасли.

Сказалось ли это на практиках неформальной оплаты?

Задачи и методология исследования

Основная цель настоящего исследования - выявление основных тенденций в развитии практик неформальной оплаты медицинской помощи и отношения к ним медицинского персонала за 2002-2007 гг.

Задачами данного исследования являются:

  1. Анализ направленности изменений в распространенности практик неформальных платежей в медицинских учреждениях.
  2. Анализ изменений в причинах использования неформальной оплаты медицинской помощи населением.
  3. Анализ изменений в моделях неформальной оплаты и их распространенности.
  4. Анализ влияния неформальных платежей на доступность и качество медицинской помощи.
  5. Оценка доли поступлений от неформальных платежей в общем объеме доходов медицинских работников.
  6. Изучение изменений в отношении медицинских работников к получению неформальных платежей и в корпоративных нормах, регулирующих практики неформальной оплаты.
  7. Анализ изменений в отношении руководства ЛПУ к практике неформальных платежей и способах влияния на нее.

Методология исследования, так же как и в предыдущих работах, базировалась на материалах глубинных интервью с врачами, работающими в различных лечебных учреждениях. Объектами исследования выступали те же самые регионы и в основном те же самые медицинские учреждения. Более того, около половины респондентов, участвующие в исследовании в 2002 г., вновь попали в выборку в 2007 г.

Пять лет назад мы посчитали необходимым обеспечить максимальную конфиденциальность при изложении полученных результатов, поскольку изучаемые практики находились за пределами правового поля. Поэтому во всех публикациях обозначали два региона, где проводилось исследование, как А и В. Пять лет спустя мы считаем вполне оправданным привести названия этих регионов: Саратовская и Ярославская области.

Настоящее исследование проводилось в следующих видах медицинских учреждений: областная клиническая больница, городская больница, городская поликлиника, городская детская поликлиника, центральная районная больница, частная клиника, оказывающая стационарную помощь, частная клиника, оказывающая амбулаторную помощь. Всего в ходе повторного исследования в апреле)мае 2007 г. было проведено 84 интервью. Особенность исследования состояла в том, что оно с организационной точки зрения было сопряжено с проведением исследования трудовой мотивации врачей и влияния на нее Национального проекта1. В рамках последнего проводился анкетный опрос врачей в двух вышеуказанных регионах в июне)августе 2007 г. Величина выборки - 621 респондент2. В анкету были добавлены несколько вопросов, касающихся практик неформальной оплаты.

Использование различной исследовательской технологии - интервью и массового опроса врачей - позволяло расширить информационную базу исследования, оценить степень надежности получаемых данных при использовании различных методических приемов, что закономерно повышало надежность сделанных обобщений.

Распространенность практик неформальной оплаты

Основные направления изменений в распространенности неформальных платежей

Данные исследования свидетельствуют, что, несмотря на рост государственного финансирования здравоохранения и повышение уровня финансовой обеспеченности государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, распространенность практик неформальных платежей (НП) медицинских услуг в целом увеличивается.

По данным анкетного опроса, наибольшая доля врачей - 45% убеждены, что практики оплаты труда врачей в конвертах за последние 5 лет расширились, около 42% считают, что они остались прежними, и лишь 11% опрошенных отметили их уменьшение. Данные по регионам отличаются незначительно. Так, на расширение практики НП в Саратовской области указали 46% респондентов, а в Ярославской области - 44%. На их уменьшение в первом регионе - 12%, во втором - 11%.

Среди тех, кто считает, что практики НП уменьшились, более половины - терапевты и педиатры. И это, очевидно, свидетельствует о сокращении НП вследствие увеличения им оплаты труда в рамках Национального проекта "Здоровье" на % с 2006 г. Рассмотрим подробнее изменения в распространенности НП в стационарах и в поликлиниках, опираясь на данные качественных интервью.

Распространенность практик неформальной оплаты за последние пять лет, по оценкам врачей, % от числа респондентов

Неформальные платежи в стационарах

Динамика неформальных платежей в стационарах

Распространенность НП в стационарах и их объемы оценивались в ходе интервью разными категориями опрошенных: руководителями регионального здравоохранения, главными врачами областных, городских и центральных районных больниц, заместителями главных врачей, заведующими отделениями (нефрологическим, хирургическим, педиатрическим), врачами)специалистами (хирургами, гинекологами, урологами, кардиологами и др.). Под распространенностью в данном случае понимается доля пациентов, неформальным образом оплачивающих медицинские услуги.

Мнения респондентов о доле пациентов, прибегающих к НП, достаточно противоречивы. Часть опрошенных, которая считает НП вымогательством, как правило, вообще отвергает их существование. У тех врачей, которые отождествляют их с благодарностью, разброс представлений о степени распространенности НП очень велик: от 5 до 95%.

Некоторые респонденты связывают частоту НП с общим уровнем благосостояния населения. "Сколько процентов населения вообще способно заплатить? Максимум 7-10%. К примеру, взять наше отделение. Острая травма кисти. У кого рука попадает в инструмент? Как правило, у работяги, который ежедневным физическим трудом зарабатывает себе на жизнь. Я не думаю, что у него есть возможность откладывать деньги"3, - убежден микрохирург городской больницы.

Многое зависит от конкретного случая и от пациента. "Бывает, что человеку сделаешь операцию, а он только спасибо скажет. А иногда и много дают. Всегда все по_разному. Месяц на месяц не приходится", - говорит заведующий хирургическим отделением. "Можно за удаление одной родинки машину получить или за сложнейшую операцию - "спасибо". Все зависит от человека и его родственников", - добавляет его коллега.

Говоря о реальных денежных выплатах врачам за консультации, респонденты чаще всего называли суммы от 150 рублей (для села) до 500 рублей. Сумма НП за операцию может доходить до 30 000-50 000 рублей.

Полученные оценки изменений в распространенности и объемах НП позволяют говорить о противоречивости и разнонаправленности наблюдаемых здесь тенденций за истекшие 5 лет.

Основная масса респондентов (около 2/3)4 настаивает на том, что прошедшее пятилетие привело к увеличению общего объема НП в стационарах:

"Думаю, что ситуация изменилась в худшую сторону, - говорит заместитель главного врача одной из городских больниц. - Я думаю, что выросли и масштабы НП, и объемы. Подключились даже те люди, которые раньше этим не занимались. Почему? Потому что жить на что_то надо, кормить семью. Вырваться из нищеты они, конечно, не могут, но хотя бы жить".
Сходное мнение высказывает и главный врач одной из областных больниц: "Я думаю, что объемы неформальных платежей за последние годы в какойто степени выросли - потому что они выросли в нашей больнице. Благосостояние врачей растет. Я вижу какие врачи машины покупают" Главный врач одной из ЦРБ убежден: "Идет рост неформальных платежей". "Неформальные платежи возросли многократно", - отмечает главный врач частной клиники, наблюдая ситуацию со стороны.

Среди причин, способствующих росту НП, респондентами были названы две главные:

  1. динамика зарплаты врачей отстает от роста цен, при этом растет способность и готовность населения больше платить за медицинские услуги;
  2. повышаются оценки справедливого в представлениях врачей уровня оплаты их труда.

Рост НП в первую очередь обусловлен инфляцией. "Объемы НП стали чуть выше, потому что инфляция растет", - поясняет заведующая одним из отделений городской больницы. А ее коллега из областной больницы убеждена, "что объем неформальных платежей вырос больше, чем инфляция".

Реальная зарплата врачей, несмотря на ее периодическое повышение, продолжает, по мнению самих врачей, оставаться низкой. "Судя по тому, что народ у меня не умер, неформальные платежи имеют место. Иначе при такой зарплате врачи бы уже разбежались", - говорит главный врач одной из городских больниц.

Рост заработной платы не успевает за ростом инфляции: "Необходимость в неформальных платежах есть: жизнь дорожает. Больше появляется услуг, за которые раньше мы не платили. А зарплата практически не меняется".

Кроме инфляционных факторов, большую роль начинают играть установки самих врачей. Врачи стали более высоко оценивать свою работу:

"Люди, работающие в стационарах, оценивают свою работу гораздо выше, чем государство". При этом респонденты часто ссылаются на уровень оплаты соответствующих специалистов за рубежом. "Даже в Египте и Турции врач получает больше". На высокую оценку своего труда повлияло и увеличение нагрузки.

В то же время нельзя не отметить, что часть респондентов говорит об уменьшении НП за прошедшее пятилетие. В основном это заведующие отделениями и врачи ЦРБ. Часто речь идет не столько об уменьшении общего объема НП, сколько о снижении числа врачей и пациентов, использующих эту форму оплаты. Причины отказа от взимания НП могут быть сведены к страху перед санкциями и расширению возможностей для легального зарабатывания денег.

Некоторые врачи стали отказываться от НП из)за страха: в последние годы правоохранительные органы стали периодически проводить кампании по борьбе с НП в медицинских и образовательных учреждениях. Рассказывает заведующая городской поликлиникой: "У нас прошел ряд судебных дел и разбирательств, когда в травмопунктах и лечебных учреждениях брали с пациентов деньги. Пришли из прокуратуры и под видом пациентов предлагали врачам оплату услуг. Сразу за ними входили товарищи, все снимали на пленку. Обвиняли людей во взяточничестве. Представляете, за 500 рублей последствия могут быть самые серьезные. А больше 500 рублей больные не дадут". В результате этих кампаний "доктора отказываются от благодарностей, наверное, все_таки боятся. Они могут взять деньги у хорошо знакомых людей или у людей, которых не обязаны лечить. Например, из других городов".

Врачи, как правило, резко отзываются о подобных кампаниях, усматривая в них желание унизить врачей, не замечать их "большого труда за маленькие деньги": "Все дела, устраиваемые прокуратурой, - надуманные и заранее спланированные акции. И это прекрасно известно и в прокуратуре, и устраителям подобных акций. Рядового врача просто подставляют. Лучше бы они занимались большими чиновниками, которые воруют по_крупному".

По мнению респондентов, выборочное усиление санкций за НП и проведение "широкой кампании дискредитации" врачей в СМИ отражают целенаправленную политику государства по отношению к врачам. Рассказывая о фактах милицейского и судебного преследования своих коллег, интервьюированные, не одобряя вымогательства денег у пациентов, тем не менее отмечали, что все эти случаи носили характер заранее спланированной "провокации" против конкретных врачей, имели "кампанейскую" направленность.

"Отношение государства к врачам отвратительное", - считает заведующий хирургического отделения городской поликлиники.
Особенно негативно опрошенные высказывались о проводимой, по их мнению, кампании против врачей в средствах массовой информации. Приведем характерные высказывания:

"По телевидению идет дискредитация врачей. Сколько можно рассказывать о том, что врачи плохие".
"Прекратите дискредитировать медработников по радио и телевидению. Мы устали слушать разговоры о своей ненужности, о том, что хапуги, рвачи и т.п.".
"Государство профессионально обесценило работу врача в глазах общества. И это сильно обижает врачей. Он днем у себя на работе за копейки наработается со всеми моральными издержками, вечером приходит домой, а ему по телевизору рассказывают о врачах_взяточниках, сволочах, ворующих органы и делающих подпольные операции только ради денег".
"Я не понимаю, зачем это делается. Наверное, нападки на врачей отвлекают внимание от острых проблем общества".

Другая, не менее веская причина, по которой врачи отказываются от НП, - появление других источников заработка. В больницах, где появилась легальная возможность хорошо зарабатывать, НП уменьшились. "За пять прошедших лет неформальные платежи снизились, врачи теперь могут официально деньги зарабатывать", - рассказывает главный врач городской больницы. Часть врачей стала заниматься только платными высокотехнологичными услугами. "А если больной платит в кассу, потом врача уже не благодарит. Этого достаточно".

Приработки врача сегодня весьма разнообразны. Например, при поведении высокотехнологичных операций врач может получить еще и "благодарность" фирмы, чьи материалы он использовал. "Если врач ставит дорогие имплантанты, то существенные бонусы дает менеджер, у которого их купили".

Согласно полученным оценкам, участилось сотрудничество врачей с фармацевтическими фирмами. "Врач сегодня, выписывая, к примеру, 100 рецептов на лекарство и ни за что не отвечая, получает деньги".

Известную роль в снижении объемов НП играют, по мнению врачей, изменившиеся поведенческие установки пациентов, особенно состоятельных, которые стали чаще обращаться за легально предоставляемыми платными медицинскими услугами. "Больные стали ориентироваться на частные клиники", - говорит заведующий кардиологическим отделением одной из больниц. "Человеку гораздо выгоднее в кассу заплатить - контроль за лечением будет строже, оценка качества выполненной работы будет строже.

Может проверить и главный врач, и зам по хирургии". Хотя, с точки зрения пациента, его объем затрат на лечение в этом случае увеличивается - оплата в кассу, как правило, выше НП за ту же услугу.

В то же время в небольших городах и сельской местности население, по мнению врачей, стало жить беднее, поэтому денег на медицину остается меньше: "Раньше яичко принесут, а сейчас намного беднее стали жить,- рассказывает заведующая отделением в ЦРБ. - В основном шоколадки несут. Раньше коньяком заваливали, сейчас такого нет. Честно вам говорим, даже чаю попить не с чем. Десять лет назад люди жили богаче, и нам от этого лучше было. Люди, которые имеют деньги, лечатся в крупных городах. У нас в основной массе те, кто рожает третьих детей и при этом не имеют паспорта".

Где в стационарах концентрируются неформальные платежи

Исследование 2002 г. показало, что распространенность НП в медицинских учреждениях неравномерна, а их объем серьезно дифференцируется не только по типам медицинских учреждений, но и по отделениям внутри стационаров и поликлиник, и зависит от видов врачебной деятельности и уровня квалификации врачей.

НП и в 2002 г., и в 2007 г. были больше распространены в областных и городских больницах и меньше - в районных больницах и городских больницах небольших городов. В них НП осуществляются реже и, как правило, в натуральном виде. "Могу абсолютно точно сказать, - делится хирург небольшой больницы, - судя по нашему отделению, что 9 из 10, если просто подойдут и скажут "спасибо", это хорошо. Может кто_то даст бутылку водки или коньяка, коробку конфет".

Участковый терапевт сельской больницы рассказывает: "Нас благодарят творогом, молоком, шоколадом. Иногда мне этого совсем не надо. Бабушка порой дает мне эту шоколадку, и делает это, скорее, для себя. Особенно если я ее принимаю с другого участка. Ей надо меня отблагодарить. Она считает, что я буду к ней от этого лучше относиться. Но это не так. Я ее все равно буду лечить, независимо ни от чего". Эта ситуация объясняется попрежнему низким уровнем жизни части сельского населения. "Иногда у людей нет денег даже на то, чтобы взять билет и сесть в автобус. Он в деревне заболевает, лежит две недели, потом продает свою бензопилу за 400-500 рублей, чтобы в больницу приехать. У этого человека нет ничего. Чем он может отблагодарить?"

Как и пять лет назад, в медицинских учреждениях есть отделения, где концентрация НП наиболее высока и, наоборот, где эти платежи имеют меньшую частоту и меньшие объемы.

В городских больницах НП чаще встречаются в определенных отделениях стационаров. По оценкам респондентов, ядрами кристаллизации НП в стационарах как в 2002 г., так и в 2007 г. являлись отделения, осуществляющие плановые операции и располагающие новейшими медицинскими технологиями. Это отделения общей хирургии, кардиохирургии, нейрохирургии, сосудистой хирургии, гинекологические, проктологии, урологии.

Подавляющее большинство респондентов, включая управленцев разного уровня, как и в исследовании 2002 г., убеждены, что НП чаще всего распространены в хирургических отделениях. "Неформальные платежи удерживают в профессии прежде всего хирургов. Поэтому у хирургов текучесть меньше. Там материальные проблемы стоят не так остро, как у остальных", - высказывает свое мнение врач)кардиолог. А главный врач одной из ЦРБ убежден, что "те, кто пошел в хирурги, - неординарные люди. Они могут извлекать выгоду из всего".

Особое положение занимает экстренная хирургия. Респонденты, как и в исследовании 2002 г., обращают свое внимание на нестабильность платежей при экстренных операциях. "Кто-то принес, "спасибо" сказали, и даже разговора нет". По-прежнему, как и в 2002 г., зафиксированы жалобы анестезиологов на низкую готовность хирургов делиться НП с ними. "Может быть, где_то хирурги и делятся с анестезиологами, но не у нас. Ведь больные анестезиолога не видят, не помнят. Все деньги хирургу достаются, а он не спешит делиться. Хирурги считают, что они могут обойтись без нас. Они вообще считают, что могут без всех обойтись".

Традиционно местом концентрации НП по-прежнему являются гинекология, урология, проктология. "Вот эти специалисты укомплектованы, сами понимаете почему", - рассуждает заместитель главного врача городской больницы.

Существенно по сравнению с 2002 г. изменилось положение кардиологии, что в первую очередь связано с быстрым развитием кардиохирургии, требующей использования новых видов дорогого высокотехнологичного оборудования. С одной стороны, продолжаются традиционные жалобы:

"У кардиологов таких доплат почти нет. Поэтому_то кардиология так страдает от недоплат. Неоправданно страдает: ее должно поддерживать государство, а не больные". С другой - появились кардиологические отделения, где на спонсорскую помощь (одна из форм НП) "настелили ковровое покрытие, кондиционеры поставили. Но таких спонсоров очень мало. Буквально единицы".

Как и в 2002 г., традиционно невелики НП в терапии. Причем некоторые респонденты считают, что НП здесь стали реже. "Неформальная оплата иссякла, потому что негативизм населения возрастает в геометрической прогрессии. За пять прошедших лет настрой общества против медицины стал очень выражен". Помимо этого, у пациентов появился выбор: они "могут пойти в частную клинику", и в последние годы поступают так все чаще и чаще.

Невелики НП и в отделениях интенсивной терапии. Рассказывает руководитель отделения: "Люди, выходя из нашего отделения, не хотят вспоминать ту тяжесть, которую перенесли. Они даже не видят того врача, который его выхаживал. Проходят по коридору и с тобой даже не поздороваются. Психологически не хотят это помнить".

Наименьшие возможности получения НП в педиатрии, и в этом результаты представляемого исследования не отличаются от выводов 2002 г. Почти все педиатры, принимавшие участие в интервью, отметили незначительную роль НП, причем НП чаще всего в виде конфет, цветов, бутылки шампанского или вина. "В лучшем случае отблагодарят шоколадкой. Маленькой
Когда взрослый заболеет, он выложит на себя деньги. А на ребенка - нет. К сожалению. Так сложилось на протяжении всех лет советской власти. Это воспитание. Все бесплатное - детям", - рассказывает заместитель главного врача детской поликлиники. "Хирурги и гинекологи так не живут", - делится своими переживаниями заведующая отделением детской поликлиники. - У меня зять работает хирургом в больнице Я вижу, как они живут. Могут позволить себе все. А мы как получали мизерные зарплаты, так с этим и остались".

В исследовании 2002 г. было выявлено, что серьезными сдерживающими факторами распространения практики НП у участковых терапевтов и педиатров являются стереотипы нерыночного поведения, которые накладываются на низкую платежеспособность их пациентов. В целом это характерно и для исследования 2007 г., однако сейчас в словах опрошенных все чаще звучат слова сожаления и откровенного осуждения "неблагодарных пациентов".

Таким образом, "ядра кристаллизации" НП за прошедшее пятилетие не изменились. Как и прежде, ими являются хирургические, гинекологические, урологические отделения, гинекологи, диагносты, урологи и др. Это свидетельствует о том, что мы имеем дело с системным явлением, изменить которое будет не так просто. Санкции способны повлиять на поведение врача, но они не способны изменить его мотивацию к работе, если за нее он получает столь маленькую зарплату.

Неформальные платежи в поликлиниках

Динамика неформальных платежей в поликлиниках

В поликлиниках, согласно данным исследования 2002 г., НП встречались реже, чем в стационарах. В 2007 г. отмечена та же ситуация. "В поликлиниках, НП по сравнению со стационаром на три порядка меньше", - утверждает заместитель главного врача одной из поликлиник. Поликлиника, по мнению врачей, по)прежнему остается тем местом, где традиционно не приняты НП.

"Поликлиника это все_таки не та область. Здесь не может быть вымогательства. Здесь не могут отказать. Доктора, которые работают на приеме, понимают, что пациенту некуда деться", - считает заведующий хирургическим отделением одной из городских поликлиник. "К сожалению, нам не за что платить. Больной придет, два часа в очереди простоит, ему не до денег. Он записался пятым, а прошел 15, потому что беременные без очереди, инвалиды без очереди", - жалуется невролог городской поликлиники.

Не случайно, по мнению одного из специалистов поликлиники, молодежь не идет в поликлинику. "Она умная. Она идет в стационар, где все сейчас платят в карман и подарки дарят".

Причиной низкого уровня распространенности НП в поликлиниках является низкий уровень доходов подавляющей части их пациентов. Обеспеченные пациенты, которые раньше платили врачам в руки, теперь предпочитают лечиться в частных клиниках. "За последние годы неформальные платежи уменьшились, потому что поликлиники все в большей степени работают с социально незащищенными слоями пациентов. Более богатые уходят в частные клиники", - поясняет заместитель заведующей одной из городских поликлиник. Сама заведующая добавляет: "У нас контингент, который просто не может благодарить. Может, иногда коробку конфет подарят, но это максимум. Иногда цветок подарят". Такое же мнение и у участкового врача из небольшого города: "Я знаю, кто ко мне ходит - в основном малообеспеченные люди. К нам хорошо обеспеченные не ходят. Они обращаются в платную".

Снижению НП способствует и то, что состоятельные пациенты чаще, чем пять лет назад, предпочитают получать необходимую помощь в частных или платных поликлиниках, оценивая уровень лечебных услуг, предоставляемых в муниципальных поликлиниках, достаточно низко.

На снижение НП оказало существенное влияние осуществление с 2006 г. в рамках Национального проекта "Здоровье" ежемесячных денежных выплат участковым терапевтам и педиатрам в размере 10 000 рублей. В результате рост заработной платы врачей первичного звена составил в 2006 г. 2,2-2,8 раза, вследствие чего потребность в НП у них снизилась, они стали меньше думать о благодарностях пациентов: "У терапевтов НП значительно уменьшились. Они к этому потеряли всякую мотивацию". Если раньше главным источником теневых доходов участковых врачей была выписка больничных листов, то в этом качестве "больничные листы сегодня для терапевтов не имеют смысла. Больничные листы вы можете вычеркнуть абсолютно". На отказ от практики платных больничных листов, наряду с существенным повышением зарплаты, повлиял и фактор повысившейся опасности: "Потом меня за эти несчастные 150 рублей привлекут к суду".

Еще один фактор уменьшения заинтересованности врачей в НП в поликлиниках - увеличение возможности дополнительной подработки в частных клиниках. Получила распространение и новая форма неофициального частного предпринимательства: семейный врач для состоятельных пациентов. Приведем несколько характерных высказываний об этом новом явлении:

"Многие врачи после окончания своей работы ездят по пациентам. Буквально продают свои знания и ум. Как частнопрактикующие врачи. Это не афишируется. У каждого врача, если он высококвалифицированный врач, которого знает население, есть свой круг, которому он оказывает помощь. Обычную консультативную помощь, как семейный врач. Я думаю, что этим занимаются максимум 10-20%".

"Работа врача в свободное время по типу семейного доктора. Это те, кто имеют определенный уровень и определенный стаж работы. Люди идут на имя. Почему бы ему этого не делать, если он этим занимается в свободное от работы время. Может быть, у него нет лицензии и много еще чего, но это его личное дело У него есть диплом".

"Терапевты в свободное время работают как частные семейные врачи. Но неофициально. Это нормальное явление, как мне кажется. Потому что пациент имеет право выбрать врача. Люди сами просят об этом".

Респонденты констатируют постепенное изменение психологии пациентов. "Меняется психология людей. Сейчас просто так денег не приносят", - рассказывает заместитель главного врача одной из поликлиник. "Терапевтам никто не дает. Зачем? Ты и так обязан лечить. Самое большое - бабушки принесут цветы или шоколадку".

Пациенты становятся более требовательными, начинают "качать права". К примеру, отказываются платить за убыстрение приема "потому что проще поскандалить в очереди".

Ряд пациентов отказывается благодарить врачей, поскольку те и так стали много зарабатывать. "Больные считают: вам подняли зарплату - вы должны. Еще попрекнут этой зарплатой".

На общем фоне снижения НП у терапевтов появилась новая тенденция - возрастание НП у специалистов. Специалисты крайне негативно отнеслись к повышению зарплаты участковым и, "чтобы восстановить справедливость", стараются, используя НП, довести свой заработок хотя бы до уровня терапевтов. Хотя традиционно они считают себя врачами более высокой квалификации. Один из респондентов приводит пример типичного, на его взгляд, общения специалиста с пациентом: ""Что вы к нам пришли, вот терапевты деньги получают, пусть они и лечат". И бедная бабушка достает 500 рублей и их отдает. Молодой хирург, довольно хрюкая, берет деньги".

В то же время некоторые респонденты убеждены, что "благодарность у специалистов как была на уровне до повышения зарплаты, так она и осталась". Приведем два характерных высказывания специалистов: "Меня лично благодарят коробкой конфет. Больше не дают, да я и не возьму. Кто-то принесет, кто-то нет. Все по_прежнему. Не хочется, возникает какая-то обязанность. Мне они не нужны. Я в состоянии их сама купить. Некоторые считают, что если я их не взяла, буду их плохо лечить. Или, может быть, просто благодарны".

"Вот сегодня мне повезло: подарили кофе. Редко, к 8 Марта, дарят шампанское. А больше мы не заслуживаем. Мужики говорят, хоть бы колбаски принесли.

Но кто принесет? Говорят, когда мы садимся закусывать. Такое не часто, но бывает".

Таким образом, практики НП в поликлиниках изменяются у разных групп врачей в противоположных направлениях. У участковых врачей они сократились под влиянием повышения им оплаты труда в рамках Национального проекта, а у узких специалистов, которых это повышение не коснулось, практики НП, наоборот, получили дальнейшее развитие.

Где в поликлиниках концентрируются неформальные платежи

По мнению опрошенных врачей, как работающих непосредственно в поликлиниках, так и не работающих там, ядра кристаллизации НП в этих учреждениях не изменились по сравнению с 2002 г. Как и в стационарах, чаще всего в руки платят хирургам и гинекологам. "К благодарностям в хирургии прибегают те люди, которых оперируешь. Те, которых не оперируешь, не благодарят. Хотя могут тоже поддержать", - рассказывает хирург, работающий в поликлинике. "Из оперированных один из пяти благодарит", - свидетельствует его коллега из другой поликлиники.

Обычно платят хирургам, которые являются "локальными монополистами", владеют особыми технологиями. "Хирургу иногда платят за некие специальные приемы, которыми все хирурги владеют. Например, человек может не владеть внутрисуставным введением лекарственных веществ.

Доктору, который владеет этим методом будут платить". В таких случаях хирурги обычно предоставляют пациенту выбор: лечить традиционно или более эффективно, но за отдельную плату. "Я могу поговорить с пациентом и назначить ему определенный препарат, предложить иные способы лечения, более эффективные", - рассказывает заведующий отделением одной из поликлиник.

Традиционно, как и в 2002 г., высок процент НП в гинекологии. По мнению одного из заместителей главного врача, он "доходит и до 20% пациентов, тогда как у всех остальных он не более 3-5%". Объясняется это тем, что "гинекологи работают с женщинами, а это специфический контингент. Там свои взаимоотношения. Там складывается своя структура отношений, выработанная годами".

Дополнительными точками концентрации НП в поликлиниках выступают (как и в 2002 г.) услуги массажистов. "Есть стандартная нагрузка на массажиста. Он может увеличить нагрузку, но за деньги".

В целом, независимо от отделения в 2007 г., так же как и в 2002 г., пациенты поликлиник продолжали неформально платить:

  • за убыстрение приема - чтобы не сидеть в очереди: "Потому что за эти годы количество больных увеличилось";
  • за хорошо оказанную услугу: "Сейчас в поликлиниках пациенты в первую очередь платят за оказанную услугу - за операцию и перевязки. Пациент пришел, его нормально полечили, все сделали, он доволен";
  • за хорошее отношение, "за то, чтобы доктор внимательнее осмотрел", "за внимательное отношение".

Но даже если пациент не может или не хочет платить, медицинская помощь в поликлиниках все равно ему будет оказана.

В детских поликлиниках и в детских больницах распространенность НП наименьшая, и в этом результаты представляемого исследования мало отличаются от выводов 2002 г. "Вообще платежей в педиатрии меньше, чем где-то еще. Родители убеждены, что здесь врачи обязаны сделать все для детей, причем бесплатно". В детской поликлинике, по мнению одного из специалистов, "не более 10% пациентов могут отблагодарить".

В 2002 г. респонденты, если и фиксировали наличие НП в педиатрии, то скорее рассматривали их как единичные, а не систематические явления.

Но в 2007 г. НП в педиатрии стали более заметным явлением. Деньги в руки платят за диагностику, стоматологическое лечение, массаж. Показателен рассказ специалиста "взрослой" поликлиники о посещении педиатра: "Вот я пришла с ребенком, принесла коробку конфет дорогую, врач сразу обратила внимание на моего ребенка".

Появление НП педиатрам настораживает, но является ли это устойчивым феноменом или результат случая, сказать пока трудно.

Вклад неформальных платежей в доходы медицинских работников

 В ходе исследования 2007 г. ответы интервьюируемых на вопрос о примерном соотношении доходов от НП и официальной заработной платой были более сдержанны. Если в 2002 г. респонденты отмечали, что размеры НП у врачей хирургических и гинекологических отделений могут превышать заработную плату в 2-4 раза, а у врачей других отделений стационаров от 20% до 2 раз, то в данном исследовании назывались сравнительно меньшие цифры. От "трети зарплаты" (в поликлиниках) до "больше зарплаты" (в стационарах). Была попытка более четко определить их размер - "не больше пяти минимальных окладов". Такая сдержанность в оценках, на наш взгляд, объясняется, с одной стороны, осторожностью (в свете недавних процессов "над взяточниками"), с другой - прошедшим повышением зарплаты врачей. Тем не менее часть опрошенных отметила, что "доля НП по отношению к зарплате за последние годы выросла в соответствии с расходами. Жить надо и платить за все надо". По-прежнему "НП для врачей - сильный стимул. Потому что зарплата, которую нам предлагают, не дотягивает до прожиточного минимума. Само государство подталкивает к тому, чтобы люди имели приработок. У всех семьи, надо как_то выходить из положения". Хотя объем НП "не компенсирует низкие заработки, но их хватает на текущую жизнь - на нормальную еду и одежду, чтобы жена не сбежала, чтобы детей накормить. Но это не фантастические суммы".

Доля опрошенных в Саратовской области, считающих, что размеры платежей в конвертах составляют у соответствующих категорий врачей более одного оклада, в %

Размер платежа в конвертеКатегории врачей
ХирургиГинекологиУрологиТерапевтыПедиатры
Более одного оклада15.610.314.45.37.5
Более двух окладов22.816.318.45.66.3

Доля опрошенных в Ярославской области, считающих, что размеры платежей в конвертах составляют у соответствующих категорий врачей более одного оклада, в %

Размер платежа в конвертеКатегории врачей
ХирургиГинекологиУрологиТерапевтыПедиатры
Более одного оклада12.98.79.11.72.8
Более двух окладов13.69.811.52.12.4

Разумеется, полученные данные не могут служить достоверной оценкой размеров неформальных доходов, однако они дают возможность судить о порядке этих величин. Данные анкетного опроса дополняют эту картину.

Приведем данные о распределении оценок респондентов о размерах платежей в конвертах у разных категорий врачей. Так, более трети опрошенных в Саратовской области и более четверти в Ярославской области считают, что размеры таких платежей хирургам превышают их месячные оклады. Напротив, в отношении терапевтов такое мнение высказывают лишь 11 и 4% респондентов соответственно.

Влияние неформальных платежей на доступность и качество медицинской помощи

Существует ли разница в объеме и качестве услуг, предоставляемых пациентам, которые не платят медицинским работникам в руки, по сравнению с пациентами, которые доплачивают неформально?

В 2002 г. подавляющее большинство опрошенных уверяло, что отношение к больному, который не согласился на предложение заплатить неформально или сам не предложил медицинским работникам деньги, не изменится: он получит услуги того же качества.

Однако из ответов респондентов на другие вопросы следовало, что если больной не платит, когда ему об этом прямо сказали или намекнули, он рискует:

  • вообще не попасть в больницу;
  • быть помещенным в самую густонаселенную палату;
  • не получить необходимых современных лекарственных препаратов: пациента будут лечить дешевыми препаратами, которые больница смогла приобрести;
  • быть прооперированным по устаревшей технологии, требующей больше времени на выздоровление и имеющей больший риск осложнений;
  • быть прооперированным наименее квалифицированным хирургом или практикантом;
  • получить не самый современный наркоз, после которого пациент будет чувствовать себя хуже в сравнении с последействием новых препаратов;
  • не получать достаточного внимания врача, медсестер и санитарок.

Оценка респондентами влияния неформальных платежей на доступность и качество медицинской помощи в 2007 г. в основном совпадает с результатами 5)летней давности. Хотя высказывания опрошенных врачей были более осторожными, что, по)видимому, вызвано недавно прошедшими в регионах кампаниями прокуратуры и милиции по борьбе с НП.

Большинство респондентов, согласившихся обсуждать эту тему, как и 5 лет назад, считают, что качество оказанной услуги, например операции, будет одинаковым, независимо от наличия или отсутствия НП. "Если врач психологически нормальный, профессионально подкованный, адекватный, ему принципиально все равно, где он делает операцию. Оперирует он за деньги или без. Конечный результат не должен зависеть от денег. Здесь важен человеческий и профессиональный подход. Хирург за взятку лучше не сделает того уровня, как он может сделать без денег. Ни один хирург не будет делать хуже того, что он может. Он старается изо всех сил в любой ситуации. Я даже на телевидении говорил - нет смысла хирургам давать взятку. Не сделает он лучше, чем он может".

Такое же отношение врачей к пациентам особенно характерно для экстренной хирургии. "При экстренном вмешательстве, как бы ни был меркантилен врач, все работают на максимуме. Человек, который хочет, чтобы к нему

пришли, будет работать на результат. Он своими действиями утверждается и среди коллег. Конкуренция-то существует".

Но, как и пять лет назад, респонденты отметили неминуемое ухудшение качества ухода за больным, если денежной благодарности не предвидится.

"Минус будет в уходе, в выхаживании, в сервисной составляющей". Один из ведущих хирургов почти дословно повторил высказывание одного из респондентов исследования 2002 г.: "Если не дал, то вообще никто не подойдет".

Так же, как пять лет назад, пациент, отказавшийся от НП, рискует полу чить препараты похуже. "Если пациент ничего не заплатил, тогда анестезиолог уже сам выберет, какой наркоз давать". В то же время в 2007 г. впервые некоторые респонденты стали осторожно говорить о возможном ухудшении качества операции при отсутствии НП. Во время интервью с двумя опытными хирургами один из них утверждал, что отношение хирургов никак не зависит от того, отблагодарят их или нет, потому что во время операции они "не видят пациента". Второй возразил: "Но они его видят до операции". А один из респондентов, заведующий крупным травматологическим отделением, прямо указал на последствия непредоставления необходимой помощи по причине неплатежеспособности больного: "Если пациент нуждается в плановой помощи, но ему ее не предоставляют, он рано или поздно становится инвалидом". По мнению этого же респондента, ситуация не так трагична, поскольку "для инвалидов есть программа реабилитации". И если у пациента нет денег на операцию, "он будет ждать, когда получит группу инвалидности", после чего сможет воспользоваться бесплатной программой реабилитации.

В целом, материалы исследования 2007 г. заставляют сделать вывод об определенном снижении доступности качественной медицинской помощи для населения, не имеющего возможности прибегать к НП или официальным платным услугам.

Вместе с тем появился новый феномен, который не отмечался пять лет назад. Ряд респондентов отметили, что НП способствуют профессиональному росту врача, а следовательно, и повышению качества их работы: "Неформальные платежи превращаются в инструмент профессионального роста.

Пять лет тому назад НП сохранили фактически сообщество врачей. Сегодня они это сообщество развивают". "НП способствуют профессиональному развитию. Врач должен делать хорошо, чтобы ему больной заплатил деньги. Чтобы о враче пошла молва". "Вместе с деньгами растет уровень работы врачей. Травматология и нейрохирургия начинают выходить на хороший уровень, догоняющий западный. Потому что они конкурируют между собой".

Таким образом, воздействие процесса развития практик НП на качество оказываемой медицинской помощи оказывается разнонаправленным для различных категорий пациентов. Для тех, кто не платит, качество медицинских услуг, возможно, снижается, а для тех, кто платит, оно, по всей видимости, в целом растет.

Модели и механизмы неформальной оплаты

Неформальные платежи: благодарность и вымогательство

В настоящее время большинство врачей проводит четкое различие между двумя видами НП: благодарностью и вымогательством. Приведем слова одного из главных врачей: "Важно различать благодарность и вымогательство. Если больного хорошо вылечили, он пришел после операции и чем_то отблагодарил доктора, - ради бога. Я этого знать не знаю, ведать не ведаю.

И не буду этим заниматься. Но если пациент приходит, и ему говорят, что, если будете платить через кассу, то операция стоит 30 тысяч, а мы с вами вполне можем на 15 тысяч договориться, это уже другой расклад. Тут я обязательно вмешаюсь. Я всем сказал: кто будет этим заниматься, то считайте себя условно освобожденными. Рано или поздно кто_то вас подставит".

Важно отметить, что понимание вымогательства в 2007 г. расширилось по сравнению с 2002 г. Тогда требование обязательной оплаты услуг пациентом расценивалось как вымогательство лишь при условии, что предлагаемая врачом модель НП не санкционирована большинством его коллег.

Например, вымогателем в глазах коллег мог быть врач, требующий от больного оплатить операцию и называющий фиксированную сумму (использующий модель "оплаты по тарифу"), в то время как его коллеги по отделению ведут переговоры с больным по поводу оплаты и определяют ее размеры в зависимости от возможностей пациента (применяют модель оплаты "по возможности" или "по просьбе") (см. ниже). Если же в отделении большинство или значительная часть врачей практиковали модель "оплаты по тарифу", вымогателями их уже не считали.

В 2007 г. главным критерием разграничения вымогательства и благодарности в оценках врачей выступает добровольность. Под вымогательством респонденты фактически понимают все такие ситуации, когда врач активно требует от пациента оплатить его услуги в качестве обязательного условия их предоставления. Если же больной сам предлагает врачу деньги, это рассматривается как благодарность. Вымогательство врачами осуждается, а благодарность признается приемлемой формой вознаграждения врача.

Эти изменения в оценках вымогательства, по всей видимости, обусловлены усилением активности правоохранительных органов по борьбе с НП и опасением респондентов признавать практику оплаты по тарифу приемлемой.

Подавляющее большинство респондентов в качестве формы, в которой может осуществляться платеж, рассматривают благодарность после законченного лечения, и когда сами становятся пациентами, они не отказывают в этой благодарности другим врачам, тем самым как бы доказывая, что те нормы и ожидания, которые они адресуют пациентам, распространяются и на них в схожей ситуации:

"Если человек желает что_то преподнести врачу, пожалуйста. Особенно если это обоюдно. Еще Сталин говорил: "Хорошему врачу больной донесет". Но только давайте без вымогательства".

"Мне не нравится выражение "неформальные платежи". Лучше называть это благодарностью. Платежи - нечто обязательное, а благодарность - другое. Если ты вложил душу в человека, даже при неудовлетворительном результате он тебя все равно отблагодарит".

"Когда у меня родилась дочь, я пришел к акушеру, который оперировал мою жену, и не пожалел значительную сумму, чтобы его отблагодарить. Он говорил: "Зачем, зачем, мы же хирурги, неэтично брать деньги с коллег". А я ему в ответ: "Это твоя работа. А у меня единственная дочь"".

Модели неформальной оплаты

В исследовании 2002 г. были выявлены четыре типа моделей, по которым производится неформальная оплата медицинских услуг:

  • оплата по тарифу;
  • оплата по договоренности;
  • оплата по просьбе;
  • оплата-благодарность.

При проведении исследования в 2007 г. мы не могли не задаться вопросом, произошли ли какие)либо изменения в содержании этих моделей и в их распространенности.

Оплата по тарифу

Модель оплаты по тарифу характеризирует ситуацию, когда размеры НП определяются без участия пациента до оказания ему услуг. Пациент платит за медицинскую помощь по сложившимся теневым ценам. Пациенту сообщается цена услуги, и он решает, согласен ли получить услугу на таких условиях или нет. Торг между продавцом и покупателем услуги практически отсутствует. При этом передача денег может происходить как до оказания услуги, так и после.

Оплата по тарифу оценивается респондентами отрицательно, как один из видов вымогательства. Ни один респондент не сказал, что он лично использует такую форму, однако многие ссылались на наличие такой практики у других врачей, чаще "не в нашей больнице". Несмотря на демонстративное осуждение, материалы проведенных интервью свидетельствуют, что за рассматриваемый 5-летний период распространенность оплаты по тарифу выросла. Приведем в подтверждение этого заключения несколько характерных высказываний:

"Раньше была практика благодарности основная, а сегодня начинает лидировать тариф. Сегодня человеку заранее называется тариф, если брать хирургию и родовспоможение".

"В стационарах это считается нормой. Такса. Деньги в конвертах за операцию".

"Да, квалифицированные врачи все больше начинают работать по тарифу, а за ними подтягиваются другие".

"Существуют давно и четко сформированные тарифы, когда человек приходит и ему говорят, сколько следует заплатить. Цены устаканиваются".

"Теперь более распространенной становится плата по тарифу. Тарифная линия разработана, и она достаточно четкая".

Обычно тариф складывается на основе цен на медицинские услуги, легально предоставляемые в медицинских учреждениях за плату, либо цен в частных клиниках. "Банальный аборт в частной клинике стоит полторы тысячи, - говорит заведующий отделением одной из больниц, - значит, вчерную он будет стоить чуть ниже. Операция на щитовидной железе - стоит 6 тысяч, значит вчерную - 5". Главный врач частной клиники рассказывает: "Вчера мне позвонил один доктор из больницы и говорит: "Нам нужен твой прайс, главный врач хочет пересмотреть стоимость платных услуг. Нам надо, чтобы было на 10% дешевле, чем у частников". Вот и вся тарифная политика. Если у меня аборт стоит 3 тысячи, то там возьмут две. Он эти две тысячи поделит. Только он из этой суммы не заплатит налоги".

Чаще всего оплата по тарифу применяется при оказании услуг, которые могут предоставляться в медицинском учреждении и бесплатно, и на платной основе, а могут быть оказаны за оплату в руки, минуя кассу. Например, одна и та же операция может быть сделана бесплатно (планово, в порядке очереди) и без очереди, если пациент оплатит ее проведение в кассу медицинского учреждения. Но пациенту могут предложить сделать операцию, оплатив ее врачам на руки. В этом случае НП может составлять 50-80% стоимости платной услуги.

Новая разновидность оплаты по тарифу, о которой врачи не говорили 5 лет назад, - оплата по конспирируемому тарифу. В этом случае цена услуги врачом заранее не объявляется, достигается договоренность лишь о том, что доктора отблагодарят. "Есть доктора, которые знают, что они получат деньги за операцию, но они не назначают цену. Нет такого, чтобы доктор пришел и сказал - стоит столько_то". Даже на прямой вопрос пациента о необходимой сумме благодарности врач, может ответить что)то вроде: "Сами решите Сколько можете". Тем не менее он предполагает получить строго определенную сумму, поскольку пациенты узнают о тарифе от других больных, которые почему)то досконально знают все тарифы. "Больные узнают о таксах от других больных: сами рассказывают что, откуда и почем", - говорит заведующий хирургическим отделением крупной больницы.

Заведующий гинекологическим отделением другой больницы придерживается того же мнения: "О том, сколько платить в разговорах с больными узнают". Главный врач одной из больниц тоже убежден, что "больные узнают о таксах через других больных - пациенты_то общаются".

Интересно отметить, что эта модель рассматривается самими врачами как благодарность пациентов и признается вполне приемлемой. Но следует подчеркнуть, что с институциональной точки зрения эта форма оплаты является разновидностью модели оплаты по тарифу, причем более развитой формой, чем оплата по тарифу, прямо называемому врачом пациенту.

Механизмы формирования фиксированных теневых тарифов, выявленные в исследовании 2002 г., за прошедшие 5 лет практически не изменились:

  • цены формируются как цены конкурентного рынка и складываются на примерно одинаковом уровне для одинаковых видов операций или услуг по уходу за больным;
  • цены формируются конкурентным путем, но дифференцируются в зависимости от медицинского учреждения, уровня оснащенности его медицинским оборудованием, а также квалификации врача;
  • размер оплаты определяется на основе тарифов, по которым соответствующие медицинские услуги легально предоставляются пациентам. Как правило, размер неформальной оплаты бывает ниже тарифа платной услуги;
  • цена монопольно устанавливается врачом исходя из своих представлений о достойном для него уровне вознаграждения его труда.

По-прежнему модель оплаты по тарифу встречается при теневой оплате чаще всего в хирургии и гинекологии.

Оплата по договоренности

Размер НП за услуги устанавливается в ходе переговоров медицинского работника и пациента до оказания услуг.

Цены являются индивидуальными договорными ценами. Они дифференцируются для разных категорий пациентов за одни и те же услуги. При этом в некоторых случаях за основу берется базовая цена, существующая в данном отделении или у данного врача (которая формируется по модели оплаты по тарифу), и она корректируется в большую или меньшую сторону в зависимости от финансовых возможностей и социального статуса пациента или его родственников. В большинстве же случаев определенных тарифов нет: врач назначает цену за услуги, ориентируясь исключительно на оценку финансовых возможностей пациента. По разговору с пациентом, его внешнему виду, наличию и марке автомобиля врач оценивает платежеспособность клиента и называет ему ту или иную сумму. Применение данной модели теневой оплаты предполагает торг между врачом и пациентом. "Цена начинается с определенного уровня и по мере разговора увеличивается, - рассказывает один из респондентов. - Идет конкретное вымогательство. Цифра может дойти до 50 тысяч. Не хотите ждать - давайте договоримся сверхурочно. Все эти маневры я знаю, поэтому советую знакомым одеться похуже, снять все цепи и кольца и делать большие глаза уже при произнесении первой цифры, тогда может сработать понижение на 50%. Хирурги тонкие психологи".

Значительная часть респондентов осуждает эту модель как одну из форм вымогательства, тем не менее врачи отмечают возрастание частоты ее использования за прошедшие 5 лет.

Оплата по просьбе

Размеры НП определяются путем переговоров медицинского работника и пациента в процессе или после оказания услуг. В отдельных случаях больному могут сказать о необходимости последующей оплаты лечения, но ее сумма не указывается. Чаще уже после проведения операции или в процессе лечения без оперативного вмешательства врач либо заведующий отделением или руководители больницы намекают или прямо просят пациента об оплате предоставленной ему помощи. При этом размер оплаты может не называться, а может быть указана и вполне определенная сумма, или предложено что-либо купить или сделать для медицинского учреждения.

Особенностью данной модели НП является возможность у пациента уклониться от предложения оплатить предоставленные ему услуги. Главным фактором, стимулирующим оплату в такой ситуации, является стремление сохранить хорошие отношения с врачами в расчете на возможность в будущем вновь обратиться к их помощи.

Частота использования этой модели с 2002 г. снизилась. "Просить не нужно - просить не красиво. Если пациент хочет, он тебя отблагодарит". Врачи рассматривают эту модель как разновидность вымогательства, и если уж заниматься этим, то "надежнее по тарифу".

Оплата-благодарность

Оплата производится по инициативе пациента, и ее размеры определяются им самим. Оплата-благодарность имеет две разновидности. Первая, когда пациент платит медицинскому работнику до оказания нужной ему помощи, в надежде на более внимательное отношение к себе врача или медсестры. Вторая, когда подарок в натуральной форме либо деньги вручаются пациентом врачу после завершения лечения. Это вознаграждение за успешно проведенное лечение (за хорошо сделанную операцию), за проявленное внимание.

Плата-благодарность может быть весьма различной за одинаковую услугу, она отражает возможности самого пациента, но, в отличие от модели платы по договоренности, здесь отсутствуют переговоры о ее размере между врачом и пациентом.

Приведем ряд характерных суждений, описывающих данную модель и отношение к ней врачей.

"Если больной врача благодарит, пожалуйста, это принято. Система известна".

"Я оперирую больного. Естественно, деньги я у него не вымогаю. Но сложилась традиция: я выписываю больного, он мне кладет конверт. Это не обязательно, но очень приятно".

"Я считаю, что если врач тратит свое время и силы, то это не взятка, а благодарность. У меня жена рожала. Я деньги давал. Если бы я не дал, мне было бы неловко".

"Каждый больной сам решает, с какой благодарностью он может подойти к доктору".

"Никто никакие расценки не вывешивает. Кто может, тот что_то дает. Бывает, что спасибо скажут от души, и то приятно".

"Я знаю, что в нашем отделении никто никогда не говорит о цене больному. Принести могут. Во всяком случае, не обижают".

"Люди обычно платят столько, насколько сами оценивают ситуацию".

"Не осуждаю, если это не вымогательство".

Оплата-благодарность, как и в 2002 г. является самой распространенной и социально одобряемой формой НП. Она встречается во всех типах медицинских учреждений и преобладает в терапевтических и педиатрических отделениях стационаров и поликлиник.

Спонсорство как разновидность неформальной оплаты

НП может производиться не только за счет личных средств пациента, но и за счет организации, в которой он работает. Она предстает как спонсорская помощь медицинскому учреждению или конкретному отделению.

"Есть заведующие отделениями, у которых идут постоянные пожертвования, они на эти пожертвования постоянно ездят в командировки, ремонтируют свои отделения, операционные, направляют сотрудников на учебу и конгрессы, покупают дополнительное оборудование, компьютеры".

Как и 5 лет назад, эта практика достаточно распространена.

В 2002 г. оказание спонсорской помощи происходило преимущественно по модели платы-благодарности. К новым явлениям можно отнести распространение практики принуждения к спонсорству, которое в этом случае приобретает форму оплаты по договоренности или оплаты по просьбе.

"Когда ко мне попадал пациент с какого_то предприятия, я занимался самым натуральным вымогательством. Я говорил: "У вас богатая организация. Мне нужно это, это и это. Мне нужен ремонт, но я не возьму от вас деньги наличными". Мне сделали ремонт", - рассказывает заведующий травматологическим отделением.

Спонсорство, даже носящее характер явного вымогательства, положительно оценивается респондентами, так как его цель - не личная выгода врача, а вклад в общебольничные цели. "Когда заходишь в отделение и оно отремонтировано на спонсорские деньги, порядок, персонал одет и обут, в принципе все неплохо, а в соседнем отделении делают все то же самое, но там кошки бегают и разруха, да еще и "Мерседес" у подъезда, - это раздражает", - рассказывает один из руководителей регионального здравоохранения.

Механизмы перераспределения неформальных платежей

Проведенное исследование подтвердило выявленный в 2002 г. факт перераспределения доходов от неформальных платежей между медицинскими работниками. Оно осуществляется по различным схемам, которые зависят от характера сложившихся в медицинских коллективах норм поведения, уровня доверия и взаимопонимания, а также личных стратегий заведующих отделений и врачей.

Практически все респонденты убеждены в том, что главные врачи не получают мзду от НП и им гораздо безопаснее зарабатывать, используя практику легальных платных услуг: "Они зарабатывают совсем на другом".

За прошедшие 5 лет участились случаи перераспределения НП. "Если раньше врач деньги брал себе, то теперь делят на всех. Теперь вся цепочка замыкается на одном человеке, который берет, но он делится с остальными".

Кроме того, "увеличивается число звеньев этой цепи". Показателен рассказ одного из опрошенных врачей: "Я говорю одному заведующему: "Совесть имей, почему ты берешь 15400 рублей?" Он отвечает: "А санитарке я же должен хоть 400 рублей дать". Так что теперь дают всем".

Материалы интервью позволяют предположить, что за прошедшие 5 лет потоки НП от пациентов к врачам стали больше контролироваться заведующими отделениями с целью их последующего дележа ради сохранения врачебных коллективов. Именно поэтому некоторые рядовые хирурги признаются, что число лиц, с которыми им приходится делиться полученными деньгами за последние годы сильно выросло: "Больше или меньше денег теперь получается по факту, не знаю, но увеличивается число звеньев, поэтому и цены растут"

Не только рядовые врачи делятся с руководителями, но и заведующие отделениями все чаще прибегают к перераспределению неформальных доходов в пользу наименее защищенных или принимавших непосредственное участие в лечении больного.

Основной механизм роста участников распределения доходов от НП - осознанное стремление некоторых врачей к справедливости: "Цепочка распределения неформальных денег возросла. Фактор ее роста - фактор справедливости. В системе завязаны многие. Я назначаю индивидуальный КТУ. Все врачи и медсестры знают. И я это не скрываю, но и свои доходы не афиширую.

Приходишь - возьми. Я своими доходами делился, потому что я был один врач, а остальные девочки - медсестры. Если было надо, я вызывал хирургов, чтобы ассистировали. С ассистентами тоже делился", - рассказывает один из хирургов.

Перераспределение НП происходит, как и ранее, с использованием трех механизмов:

  • распределение по фиксированной доле;
  • дележ по возможности;
  • "общий котел" на нужды отделения.

Распределение по фиксированной доле

Средства распределяются по относительно стабильным пропорциям, отражающим представления об относительной значимости для лечебного процесса деятельности разных категорий медицинских работников. "Врач говорит пациенту: "Я вас прооперирую, но если вы хотите, чтобы оперировал я, а не ординатор, мы должны кое о чем договориться. Я человек непьющий, поэтому эти отношения должны выражаться в финансах. Это стоит 15 тысяч". Пациент отдает деньги. Хирург делит: 1 тысячу сестре, 5 тысяч помощнику, 2 тысячи анестезиологу, а 7 тысяч оставляет себе. Врач выступает не только от своего имени, но от всей оперирующей бригады".

Дележ по возможности

Размер средств, которыми получатель НП делится с другими, определяется им самостоятельно и зависит, как правило, от величины НП. Чем меньше НП, тем большая доля от него достается "основному" врачу. Естественно, при такой системе он старается заплатить другим меньше.

При такой модели возможно проявление недовольства отдельными членами бригады. Жалобы анестезиологов на то, что хирурги не всегда справедливо оценивают их труд, зафиксированные в исследовании 2002 г., не иссякли. "Может быть где_то и делятся, а у нас нет. Больные анестезиолога не видят, не помнят. Все деньги хирургу достаются, а он не спешит делиться.

Хирурги считают, что могут обойтись без нас Без всех обойтись, лишь бы не делиться, - жалуется врач)анестезиолог и добавляет, - только гинекологи иногда делятся с бригадой".

"Общий котел" на нужды отделения

НП объединяются и накапливаются для расходов на нужды всего отделения. Рассказывает главный врач одной из больниц: "Я не буду скрывать, у меня были деньги и очень приличные.

Первое, что я сделал - создал две сервисные палаты в отделении, с очень высоким уровнем обслуживания. Мы закупили белье, телевизоры, кондиционеры, микроволновые печи, чтобы больному было комфортно. Но больных, которых туда клали, мы не проводили официально по кассе. Мы получали наличные деньги. У нас образовался фонд отделения, за счет которого я закупал оборудование. Из этой суммы мы устраивали праздники для персонала. Это бы источник помощи в разных жизненных ситуациях. Из этих денег мы купили стиральную машину, порошок, чтобы стирать халаты, а не таскать их домой, холодильник. Купили обогреватели, вентиляторы. Мы использовали эти деньги на общебольничные цели".

Такая модель "может существовать только при высоком уровне корпоративности", - отмечает один из главных врачей, и добавляет: "В одной из больниц в реанимационном отделении действовала система работы по принципу "общего котла", но постепенно люди все равно стали работать на себя".

Существенных изменений в использовании этой формы перераспределения НФ в исследовании 2007 г. не выявлено.

Пациенты и неформальные платежи: "Мы хотим знать, что получим за наши деньги…"

Мотивация пациентов к использованию неформальной оплаты медицинской помощи

Судя по оценкам медицинских работников, причины использования пациентами НП в медицине мало изменились. Они включают:

  • вынужденность оплаты как условия получения необходимой помощи;
  • желание получить медицинскую помощь более высокого качества или в большем объеме в сравнении с тем, на что можно рассчитывать при бесплатном лечении;
  • стремление лечиться в тех медицинских учреждениях и у тех врачей, которые вызывают у них большее доверие;
  • возможность сократить сроки ожидания обследования или госпитализации;
  • возможность уменьшить расходы на лечение в сравнении с оплатой через кассу медицинского учреждения;
  • желание отблагодарить за успешно проведенное лечение;
  • социально-культурные особенности российского населения.

В первую очередь пациенты платят за дефицитные услуги. "Если центр по проктологии один на всю область и эта услуга востребована, естественно, что люди будут платить. Если будет три таких центра, ценовая политика изменится", - считает главный врач городской поликлиники. "Мы - монополисты Кто кроме нас сделает? У нас эксклюзив", - поясняет главный врач одной из городских больниц.

Предмет НП - обеспечение более высокого стандарта качества медицинских услуг по сравнению с принятым при бесплатном лечении. Например, косметический разрез при выполнении хирургической операции. По словам заведующего хирургическим отделением ЦРБ: "Я, например, могу сделать разрез косметический: шрама и следов операции не будет. За это больной должен платить, и это не должно преследоваться".

Хотя многие врачи утверждают, что прямой связи между НП и качеством лечения не наблюдается, нельзя отрицать, что эмоциональные переживания больных по поводу своей болезни значительно облегчаются благодаря повышенному вниманию врачей к пациентам, которые им заплатили.

Желание получить качественную помощь порождает у пациентов стремление попасть в то медицинское учреждение и к тому врачу, которых им рекомендуют бывшие пациенты, знакомые врачи и т.п. Но на практике у пациента нет свободы выбора медицинского учреждения, в котором он может получить бесплатную медицинскую помощь. Например, областная клиническая больница, обладающая, как правило, лучшим медицинским оборудованием и высококвалифицированными специалистами, не обязана госпитализировать жителей областного центра, но можно договориться, используя НП.

Качественные услуги обычно ассоциируются с высоким профессионализмом врача, поэтому пациенты готовы платить за возможность его выбора. "Платят, потому что у него пациентов очень много и всех он принять не может". "Большинство больных платит за возможность лечиться у того или иного доктора, - уверен заведующий хирургического отделения. - Есть народная молва. Естественно, что к "светилу" большинство старается попасть".

Врачей пациенты выбирают за профессионализм, хорошие результаты, известность. Приведем несколько характерных высказываний.

"Если благодарят, то самых квалифицированных. Врачи, конечно, друг друга знают, знают, кто лучший". "Пациенты будут стремиться к определенному врачу, который ценится. Если пациенту только рецепт нужен или простейший диагноз поставить, тогда пойдут к любому".

"Для того чтобы деньги давали, надо обладать авторитетом. Если тебя знает население города, тогда тебе и деньги заплатят. А для этого нужен опыт, стаж, результаты. К таким народ идет. Оттуда начинают притекать деньги".

"Если человек умеет работать, он и получать будет нормально. А если не умеет, ничего не получит".

Также больные платят, когда хотят ускорить сроки госпитализации, не стоять в очереди на получение дорогой высокотехнологичной услуги и т.п. "Больному объясняешь, что можно прооперировать так и так. Или без очереди, если он не хочет ждать 3 месяца" - говорит заведующий хирургическим отделением.

НП отражают и желание пациентов отблагодарить медицинских работников. В первую очередь "больные благодарят за результат лечения", а также "за хорошее отношение, уход, затраченные усилия". В оценках респондентов, материальная благодарность врачам со стороны пациентов обусловливается ментальными особенностями российского населения, считающего такую оплату морально необходимой. "Думаю, что увеличение зарплат не сократило бы НП. Это веками сложилось. Будут зарплату в 40 тысяч платить, все равно благодарности будут. В Нижневартовске и Тюмени зарплаты очень хорошие, а благодарности все равно есть. Там население получает около 70 тысяч, так почему бы не дать 5-6 тысяч врачу. Так принято", - полагает один из рядовых врачей.

Как и 5 лет назад, врачи считают, что готовность пациентов платить не находится в прямой зависимости от уровня их доходов. Некоторые врачи убеждены, что связи здесь нет: "Он может быть и богатым, и человеком с небольшим достатком, у меня были всякие пациенты. Все зависит от психологии человека".

При этом врачи, как и прежде, говорят о том, что состоятельные пациенты чаще других пытаются получить услуги в бюджетной медицине даром:

"Богатый - он умеет только требовать. Чем больше у человека денег, тем больше он хочет получить даром. Иногда простой пенсионер может от души дать. И такое бывает".

Но "есть люди богатые, которые все понимают. Треть среди богатых только пальцы загибать умеют, а две трети все равно платят". Пытаясь анализировать причины более низкой готовности состоятельных людей к НП, врачи специально отмечают, что это происходит не только "из_за скупости", но и за счет лучшей социальной информированности богатых людей. Часто подобное поведение определяется их участием в ДМС: они считают, что уже полностью оплатили свое лечение.

В высказанных суждениях врачей, на наш взгляд, присутствует недооценка расходов богатых людей на медицинские услуги. Возможно, они реже прибегают к персональной денежной благодарности врачей, оплате на руки за оказанное лечение, но именно состоятельные люди помогают медицинским учреждениям делать дорогостоящие ремонты, приобретать медицинское оборудование и оргтехнику, о чем не раз упоминали в своих интервью врачи и заведующие отделениями.

Имеется точка зрения, что пациенты, наиболее предрасположенные к НП, концентрируются, как правило, внутри среднего класса. И это объясняется и определенным уровнем их доходов, и особенностями мировоззрения, незавершенностью перехода из советского в новое капиталистическое время: "Есть определенная прослойка среднего класса, которая ушла от советского времени, когда все делали бесплатно, но не дошла до капитализма, чтобы решать свои проблемы, например с помощью страховой медицины. Поэтому они несут деньги врачу в карман. 500-1000 рублей дадут всегда".

Одновременно респонденты отмечают, что величина НП, на которые готовы пациенты, весьма часто определяется совокупными расходами на лечение. Если больной вынужден, к примеру, приобрести дорогой протез, то в подобном случае ожидать, что он оплатит врачу в полном объеме его услуги, вряд ли возможно.

Бедные слои населения не выключены полностью из практики НП, несмотря на низкие доходы. Как и 5 лет назад, наиболее доступной для них формой являются благодарности врачам в виде шоколадок и конфет, иногда небольшой суммы денег. Но демонстрируемая при этом признательность и тепло по отношению к лечащим врачам, "немудреные подарки от души" нередко оказываются не менее значимыми стимулами для врачей, чем деньги. Похоже, что именно в этой группе пациентов не произошло каких-либо заметных сдвигов в готовности платить за услуги, если не считать возросшей требовательности со стороны врачей, которые в ряде случаев вынуждают бедных пациентов играть по своим правилам, тем самым увеличивая их расходы на лечение.

Справедливости ради следует отметить, что инициаторами НП, осуществляемых малоимущими пациентами, не обязательно всегда выступают врачи. Нередко практика НП поддерживается самими пациентами из-за страха не получить должную помощь или из-за испытываемого чувства человеческой благодарности. В то время как врачи вполне способны от нее отказаться, особенно в тех случаях, когда суммы не столь высоки или же они заменяются по инициативе пациентов натуральными продуктами. Чаще всего этот тип неформальной благодарности характерен для сельских жителей.

Изменения в отношении пациентов к неформальной оплате

Если основные причины использования пациентами НП медицинских услуг не изменились за прошедшие 5 лет, то в отношении пациентов к таким практикам, судя по высказываниям врачей, изменения произошли.

Причем у разных групп населения они имели различную направленность.

У некоторых пациентов повысилась готовность платить врачам в руки за их услуги. И обусловлено это следующими факторами:

  • граждане, в первую очередь обеспеченные, стали более серьезно относиться к своему здоровью;
  • люди осознали, что хорошее лечение часто требует использования дорогих современных технологий;
  • повысилась убежденность людей в то, что за все нужно платить;
  • у населения выросли доходы.

Одновременно у другой части пациентов заметно уменьшилась готовность неформально оплачивать медицинскую помощь. Это произошло потому, что:

  • повысилась требовательность и правовая грамотность пациентов;
  • некоторые пациенты стали требовать гарантий результата лечения за деньги, отданные врачу в карман, и не получая таких гарантий, отказались от подобных практик;
  • ряд пациентов отказываются благодарить врачей, поскольку те "и так стали много зарабатывать";
  • увеличилась доля пациентов, имеющих страховки по ДМС и считающих, что дополнительные НП при этом излишни;
  • часть пациентов стала обращаться за медицинской помощью в частные клиники.

Интересно отметить, что повышение заработной платы отдельным категориям врачей, проведенное в рамках Национального проекта, в силу плохой информированности пациентов временно активизировало желание части из них платить любым врачам меньше. Узнав из СМИ, что врачи получают президентские надбавки, пациенты решили, что теперь те находятся под защитой государства и не нуждаются в поддержке со стороны больных.

Но потом пациенты при помощи врачей разобрались в происходящем, с удивлением узнав, что повышение зарплат коснулось далеко не всех медиков.

Весьма скоро статус кво был восстановлен.

Среди вышеуказанных изменений особого внимания заслуживает повышение требовательности пациентов к врачам. Именно об этом чаще всего говорили сами врачи, и это неслучайно. Речь идет об изменениях в теневом контракте, заключаемом между врачом и пациентом в ситуациях НП медицинских услуг.

Повышение требовательности пациентов к врачам

В исследовании 2002 г. было зафиксировано, что практики НП были выгодны и пациентам, и врачам. При теневых договоренностях пациент получал скидку на цену услуги, а врач повышал личные доходы. При этом со стороны пациента выдвигались требования к качеству оказываемых услуг, но они носили скорее характер просьбы о дополнительном внимании к пациенту, нежели требований к качеству лечения и ожидаемым результатам. Через 5 лет мы должны констатировать, что "теневой контракт" между пациентом и врачом стал приобретать все более прагматичные и жесткие очертания.

Пациенты стали предъявлять больше требований к результатам лечения, хотя требование внимания со стороны врача в ответ на "неформальные подношения" осталось незыблемым для российских пациентов и 5 лет спустя: "Предположим, лечение прошло великолепно, но врач постоянно дергал больного. Некогда ему было с ним поговорить, иногда грубо обрывал. Я думаю, у пациента в этом случае не возникнет желания благодарить врача. Ценность эмоционального контакта врача с больным остается весьма высокой, и пациенты согласны за это платить, как и несколько лет назад", - убежден один из опытных врачей.

Более внимательно в последние годы пациенты стали относиться к гарантиям и требовать от врача не только внимательного отношения, но и хороших результатов лечения. Повышение качества жизни больного вследствие предпринятого лечения становится все более часто формулируемым требованием пациента к врачу.

Заметным становится, по мнению врачей, возрастание правовой грамотности пациентов, меняется в позитивную сторону их общий образовательный уровень, что отражается в более тщательном выборе врача. Теперь пациент может постоять за себя, используя правовые документы, отличить хорошего врача от плохого не только по характеру межличностного контакта, но и по результатам лечения. Он научился требовать у врача профессионального внимания и может отличить индивидуализированное лечение от формального. Это относительно новое для врачей и администраторов медицины явление, которое в ближайшие годы будет проявляться более отчетливо. Приведем несколько типичных высказываний.

"Пациенты стали более требовательны, более образованы, более сведущи.

Они знают, как идет работа в других больницах, узнают об этом еще до выбора врача. Раньше это характеризовало только образованного человека, а сейчас и без высшего образования все понимают. Информации что ли стало больше?"

"Агрессивность населения, связанная с увеличением юридической подкованности, увеличением требовательности к услуге возрастает".

"У нас идет мощное давление снизу. Фактически речь идет о диктате больных".

"Большинство людей стали говорить врачам вы мне должны, обязаны".

"Пациенты стали другие, более жесткие. Благодарить стали реже. Это общая тенденция изменения отношения к врачам".

"Сейчас запросы больных сильно выросли".

"Требовательность больных в последние годы возросла. И самое плохое, что она возросла со стороны людей менее образованных, скажем больше, скандальных. Они требуют к себе особого уважения".

Врачи отмечают, что требования пациентов не всегда реалистичны.

"Пациенты иногда требуют того, что медицина не может, да и не должна давать, не представляют возможности ОМС". Вина в этом, по мнению одного из респондентов, "фондов ОМС: они не объясняют людям, что врачи им должны".

Формированию нереалистичных представлений о возможностях отечественного здравоохранения содействует также, по мнению опрошенных врачей, телевидение и радио: "Вы посмотрите телевизор - там все время говорят, что врачи обязаны. Денег у нас куры не клюют". "К нам приходят люди, которые ежедневно напоминают нам, ссылаясь на радио, что мы плохие и им должны. Радио можно не слушать, а от больных не отмахнешься!"

В то же время полученные данные позволяют заключить, что наиболее динамично процесс перестройки отношений между врачами и пациентами идет среди состоятельной страты российского населения. Именно они пытаются институционализировать эти отношения через страховые компании, не снижая при этом качества лечения для себя. Последовательными сторонниками "теневого контракта" с врачами остаются представители среднего класса, которые продолжают больше доверять личным договоренностям, нежели формальным институтам.

Отношение врачей к неформальным платежам: динамика перемен

Мотивация врачей к получению денег от пациентов

Почему медицинские работники считают возможным брать деньги с пациентов за свою работу? В исследовании 2002 г. были выявлены следующие причины взимания НП с пациентов:

  • низкая заработная плата медицинских работников;
  • прямая экономическая выгода получения денег в руки в сравнении с доходами, получаемыми от оказания услуг, легально оплачиваемых пациентами через кассу медицинской организации;
  • несоответствие легальной цены, установленной на предоставляемые услуги, представлениям самих врачей об их реальной стоимости.

В 2007 г. низкая заработная плата признавалась почти всеми опрошенными в качестве главной причины НП: "Труд доктора оплачивается не соответственно, поэтому врачи все более терпимы к благодарностям больных.

Все понятно Больные платят врачам вместо государства".

У врачей за истекшие 5 лет явно росла убежденность в том, что в сложившейся ситуации НП не только необходимы, но по-человечески вполне оправданы.

"Люди, тратящие 8 лет на образование, не могут иначе выжить в профессии".

"У нас мужчина_хирург с небольшим стажем не может прокормить даже одного ребенка".

"Много хороших врачей ушло из медицины потому, что им не хватает денег на жизнь. Я знаю много хороших врачей, которые бы работали, если бы им платили соответствующие деньги".

"Полученная надбавка к зарплате все равно маленькая".

"Зарплату врачам, будем говорить честно, практически не повышают.

Если к их деньгам прибавить 100%, и этого мало. А прибавляют по 20%, такие копейки!.."

"10 тысяч для терапевтов - не деньги. Это - материальная поддержка". "Заработок у врача должен быть такой, чтобы он пришел в магазин и не жался". "Если я приду в магазин и вспомню клятву Гиппократа, мне бесплатно батон хлеба не дадут".

"Без денег врач - человек неполноценный. Он - убогий и нищий".

Многие врачи указывают на то, что НП унижают их достоинство, но даже это не может повлиять на их распространение. "У каждого врача есть чувство собственного достоинства, и сегодня оно сильно страдает. Отношение врачей к НП резко отрицательное - это унижение и оскорбление. Но это необходимость, и я этого не отрицаю. Плохая необходимость", - убежден заведующий хирургическим отделением.

Особое место в ряду причин, поддерживающих практику взимания НП, занимает изменение представлений врачей о достойной зарплате. Если в 2002 г. пределом нормальной зарплаты было 1000 долларов, и лишь несколько респондентов назвали суммы выше этой планки, то в 2007 г. были отмечены следующие усредненные представления о достойной зарплате:

  • для молодого специалиста - 15 000-30 000рублей;
  • для опытного специалиста - 20 000-40 000 рублей;
  • для выдающегося специалиста - 60 000-100 000 рублей.

Помимо материальных причин распространения НП, ряд респондентов справедливо указывали на моральную и даже бессознательную укорененность таких практик в натуре человека: "Человек, привыкший брать, ждет, когда его больной отблагодарит, какая бы зарплата у него не была. Если человек никогда не брал, он и с тремя рублями в кармане денег не возьмет. Это лежит в человеческом бессознательном и не зависит от уровня материального благополучия", - считает одна из заведующих поликлиникой.

В 2007 г., как и в 2002, можно говорить о том, что врачи и средний медперсонал в большинстве своем имеет устойчивую мотивацию к взиманию НП, однако степень выраженности и направленность подобной мотивации среди врачей весьма неоднородны.

Различия в отношении врачей к неформальной оплате

Исследование 2002 г. вскрыло ряд явлений, о которых ранее никто не упоминал. Прежде всего выяснилось, что практики НП характеризуются высоким уровнем оправданности в глазах врачей. Лишь около 10% опрошенных в ходе интервью врачей можно было отнести к последовательным противникам НП, остальные демонстрировали разные, но в конечном итоге позитивные ориентации на поддержание практики НП.

Среди врачей можно было выделить 4 основных группы, различающиеся по характеру отношения к НП. Крайние позиции занимали группа последовательных сторонников и группа последовательных противников.

Между этими двумя полюсами находились группа вынужденных сторонников, которые получали НП, но считали это вынужденной необходимостью, и группа сожалеющих, которые прямо признавались, что готовы брать от пациентов деньги, но им в силу не зависящих от них причин пациенты не платят. В эту группу входили врачи первичного звена и специалисты, работающие в сельской местности и малых городах.

Наибольшее число опрошенных врачей входило в группу вынужденных сторонников (около 50%). В группе последовательных сторонников было около 25% респондентов. К группе сожалеющих относилось примерно 15% опрошенных врачей, а к группе последовательных противников - всего лишь 10%. Проследим, как за прошедшие 5 лет, изменилась структура этих групп. Безусловно, приводимые количественные оценки весьма условны, но они служат характеристиками общей направленности происходящих изменений.

Рисунок 47. Примерное распределение врачей по отношению к практикам неформальных платежей в 2002 и 2007 гг., в % от целевой выборки интервьюированных

Первый и важный вывод, который может быть сделан при повторном анализе практик НП, состоит в том, что в структуре позиций врачей по отношению к НП за прошедшие 5 лет произошли заметные изменения.

Наиболее интересной в исследовательском плане и вероятно наиболее динамичной являлась группа так называемых вынужденных сторонников НП. Она была представлена в 2002 г. не менее чем 50% опрошенных врачей.

Ценностная сфера этих врачей отличалась одновременным присутствием в ней советских этических ценностей и новых ценностей индивидуализма, благодаря чему структура сознания врачей была весьма противоречива и в ней сосуществовали, казалось бы, прямо противоположные установки.

Некоторые из вынужденных сторонников объясняли 5 лет назад необходимость брать НП обидой на государство, которое не может должным образом обеспечить врачей, продумать эффективные механизмы, способные обеспечить врачам достойный заработок в цивилизованной форме.

Подавляющее большинство врачей из этой группы рассматривали НП прежде всего как способ выживания, чем оправдывали для себя возможность брать деньги у пациентов.

Спустя 5 лет именно группа вынужденных сторонников НП претерпела наибольшие изменения. Их число заметно снизилось. Часть врачей перешла на позиции последовательных сторонников, а часть переместилась в группу тех, кто стремится минимизировать объемы и масштаб НП по разным причинам. В том числе из)за страха перед карающими санкциями.

Среди оставшихся в группе вынужденных сторонников все более выражено эмоциональное неприятие практики получения НП: "Отношение к НП врачей из моего окружения резко отрицательное. Это унижение. Кто_то может сказать, что я лукавлю. Наверное Но мне приходится где_то себя зажимать, потому что я знаю, если я, работая, не унижусь, то вечером меня унизит ребенок, попросив купить сок. И мне нечего ему ответить"

По данным интервью 2007 г., в среде врачей сформировалась новая группа с особым отношением к практике НП. Это группа минимизирующих риск. К ней можно отнести примерно четверть опрошенных респондентов, у которых четко выражены мотивы минимизации риска, связанного с получением НП: "Сегодня никто сне хочет потерять свое место. Пациенты тоже бывают разные, могут и скандал раздуть. Сегодня значительно спокойнее работать официально", - считает один из наших респондентов. Тем более что контроль за "вымогательством" в медицине со стороны правоохранительных органов явно усилился, как и усилились запреты на вымогательство со стороны главврачей и заведующих отделениями. Число врачей, готовых рисковать своим местом, в этих условиях явно поубавилось, хотя установка на ожидание заботы о враче со стороны государства не исчезла полностью и продолжает доминировать в сознании врачей: "У нас пошли показательные процессы Единственного хирурга в районе посадили в СИЗО за 500 рублей, которые он получил за больничный лист. И было видно, что это сделано по заказу. Доктор должен работать, а не думать, как прокормить семью Об этом должно позаботиться государство".

Врачи, особенно терапевты, более взвешенно, чем раньше, подходят к оценке собственных рисков при взимании платы с пациентов: "Теперь врачи стали более осторожными. Они получают легальные деньги, по крайней мере терапевты. Зачем рисковать? Наши врачи избегают риска. Вернее, они рисковать будут, но все хорошо взвесив. Стоит ли риск того Так что все свои риски считают" - делится своей оценкой ситуации один из респондентов.

В позициях врачей, по крайней мере некоторых из них, все в большей степени прослеживается желание жить в ладу с собственной совестью. Возможно, это происходит под влиянием страха наказания, но важно, что врачи явно отдают предпочтение легальным формам доходов: "Проще получать деньги официально, чем постоянно дрожать, подстава это или нет. Пойдет пациент на врача в суд жаловаться или не пойдет? Будут ли разборки после неудачной операции или нет? Представляете, какой это прессинг на врачей", - считает врач-кардиолог.

Объясняя свое нежелание получать НП от пациентов, некоторые врачи настаивают на том, что медицина не может дать гарантий больному, а это явный путь к возможному конфликту с пациентом, которого каждый врач старается избежать: "В неформальных платежах нужны гарантии, а как их дашь больному? Очень трудно это сделать, если ты честный врач. Болезнь может вести себя по_разному, и от меня это не всегда зависит", - делится своими размышлениями заведующий пульмонологическим отделением крупной областной больницы.

Отказываясь от инициативной позиции в отношениях с пациентами по поводу НП, некоторые из врачей мотивируют это нежеланием испытывать зависимость от больных. Похоже, что этот психологический стимул начинает играть все более значимую роль для них: "Теневые деньги делают врача очень зависимым от больного. Врач смотрит больному в глаза и ждет. А я не хочу так. Я хочу зарабатывать деньги легально. Это психологически проще." - считает хирург. Некоторые врачи говорили о моральной усталости от унижения и зависимости от больного. "Это очень унизительно. Гораздо приятнее получать законные деньги и не рисковать. Кроме того, ты перестаешь зависеть от больного и начинаешь зависеть от качества своей работы. Деньги врачу должно платить государство", - убеждена одна из врачей.

Моральный конфликт с самими собой у врачей выражен сегодня столь же остро, как и 5 лет назад, но позитивное разрешение подобного конфликта происходит у тех, кто научился легально продавать свои услуги на рынке врачебного труда за хорошую цену. И число таких врачей спустя 5-летие увеличивается: "Я против того, чтобы брать деньги от пациента, но, делая сложную операцию, я ловил себя на мысли, что богатый человек мне ее оплатит. Как я не внушал себе, что это благодарность, все равно это остается поборами. Это присвоение денег за сделанную работу, которая уже оплачена государством. Благодарность должна выражаться во внерабочее время и не на рабочем месте. Она должна быть приурочена к празднику".

Весьма важно, что среди минимизирующих риск много врачей, научившихся зарабатывать легально на рынке медицинских услуг, и именно поэтому их материальная зависимость от благодарности больных явно снизилась. "Я последнее время просто счастлив: уходит моя зависимость от больных. Я могу заработать вполне приличные деньги на клинических испытаниях, и это освобождает меня от многих проблем", - убежден один из наших респондентов.

Линия на получение официальных заработков стала в последние годы все более заметной, особенно когда объемы медицинской помощи, оказываемой за официальную плату, достаточно велики: "Мы пытаемся заменить неформальные платежи системой платных услуг. В целом я могу сказать, что по платным услугам мы уже получаем нормальные, вполне достойные деньги", - говорит один из заведующих отделением областной больницы.

Это соответствует моральным императивам тех врачей, которые испытывают явную неловкость, прося деньги у больных за свой труд: "Сама по себе необходимость обращаться к пациенту с просьбой очень унижает врача. Все-таки существует профессиональная гордость, когда человек сам себя ценит, а вынужден униженно обращаться к пациенту, который, может быть, по социальному положению даже ниже его, с просьбой дать денег. Это не для каждого приемлемо. Есть люди пластичные, а есть иные И когда появляется возможность работать легально, то это в корне меняет взаимоотношения между пациентом и врачом".

Изменения претерпела и группа последовательных сторонников. Эту группу и в 2002 г., и в 2007 г. составили врачи, которые хорошо вписались в рынок и были убеждены, что профессионализм имеет свою цену. Они не испытывают морального напряжения по поводу своих взглядов и достаточно открыто излагают их, видя, как и все остальные, причину развития практики НП в плохой заботе государства о таком высокообразованном слое, как врачи.

Группа эта весьма неоднородна по составу. Она включает несколько категорий врачей: инициативных сторонников, "звезд" и умеренных сторонников. Инициативные сторонники рассматривают НП как цель и смысл своей деятельности, иногда осознанно нажимая на больного ради получения денег. "Звезды" - врачи, владеющие уникальными технологиями, работающие на уникальном оборудовании и не имеющие конкурентов как минимум в своем регионе. Чаще всего это хирурги. Они не вымогают, не намекают и не просят, им и так дают, причем гораздо больше, чем остальным. Умеренными сторонниками НП выступают врачи, которые не обладают столь высокой квалификацией, как "звезды", и не считают возможным вести себя по отношению к пациентам активно относительно НП.

К числу последовательных сторонников НП в 2002 г. было отнесено примерно 25% респондентов. За прошедшие 5 лет эта группа явно разрослась и составила уже около 35% всех врачей. Весьма характерно, что сами врачи объясняли рост численности этой группы влиянием инфляции и овладением высокими технологиями, за счет которых и разрастается практика НП в последние годы. Некоторые из опрошенных настаивают на том, что "жесткость" поведения таких врачей по отношению к пациентам явно усилилась, что привело к резкому росту теневых цен на некоторые виды медицинских услуг.

Последовательные сторонники НП обычно с неодобрением относятся к тем пациентам, которые их не благодарят. "Есть люди, которые думают, что они никого не должны благодарить, им все вокруг должны. От них даже шоколадку брать не хочется". "Народ в большинстве своем знает, что надо благодарить. Слава богу, что знает. Но есть те, которые не понимают, зачем они сюда приходят".

По мнению ряда респондентов, среди последовательных сторонников НП на фоне нарастающей готовности бороться за увеличение их объема падает ответственность за качество оказываемой медицинской помощи, что ставит под удар все медицинское сообщество и прежде всего тех, кто не замешан в подобных практиках и старается работать честно.

Небольшие изменения претерпела группа сожалеющих врачей. Из нее фактически выбыли участковые терапевты и участковые педиатры, которые теперь получают "достойную зарплату от президента". Они переместились в группу минимизирующих риск.

Группа последовательных противников НП за эти годы уменьшилась.

Из нее выбывают старые врачи-альтруисты, а она, в свою очередь, не спешит пополняться за счет молодых врачей, которые демонстрируют все более и более прагматическое отношение к своей профессии.

Врачи-бессребреники вызывают удивление у остальных врачей. "Есть такие упертые люди, очень принципиальные. Но их очень мало. У меня таких нет", - рассказывает заведующий хирургическим отделением одной из больниц. Обычно это люди пожилого возраста, у которых нет семьи. По мнению заместителя главного врача одной из городских больниц, "таких единицы. Если врач живет один, только тогда он может жертвовать всем ради больного. И все равно он должен кушать".

Но даже эти бессребреники не осуждают тех, кто не отказывается от денежных благодарностей пациентов: "Не суди и не судим будешь. Может, ему есть нечего. А он хороший специалист. Я о нем не могу ничего плохого сказать. У каждого свой интерес, у каждого в жизни свои цели".

Таким образом, векторы изменений отношения врачей к НП за прошедшие 5 лет были направлены в разные стороны. У одних врачей отношение к НП трансформировалось в сторону еще более явного признания права на НП от пациентов врачу и сопровождалось снижением ответственности за качество оказываемых медицинских услуг. У других врачей все более заметными становятся моральное дистанцирование от НП и движение в сторону легальных источников доходов.

В не меньшей степени сегодня, как и 5 лет назад, позитивное отношение к НП сохраняют опытные профессионалы, которые рассматривают НП как закономерную плату за свои усилия. Одновременно с признанием неизбежности НП при существующей государственной политике оплаты труда медиков, все более заметно стремление опытных профессионалов получать официальные достойные деньги за свой труд. Большинство врачей оценивает сложившийся "теневой контракт" между врачом и пациентом хоть и выгодным для обеих сторон, но весьма рискованным для каждого из его участников. Одновременно врачи указывают на "эффект эмоционального выгорания", вызванный моральным конфликтом и ужесточением процедур контроля со стороны государственных структур. Это позволяет предположить, что в перспективе при сохранении действующих ограничителей и при появлении новых практика НП вряд ли будет расширяться по масштабу вовлечения в нее врачей разных специальностей.

Молодые врачи и практики неформальной оплаты

Исследование 2002 г. вскрыло высокий уровень прагматизма у молодых врачей. Именно молодые врачи, как правило, вместе со сформировавшимися профессионалами, составляли группу последовательных сторонников НП. Молодые врачи, в отличие от опытных профессионалов, не мучались нравственными проблемами и были уверены - за здоровье надо платить.

Исследование 5-летней давности зафиксировало еще один важный факт: среди молодых врачей было гораздо больше сторонников "нажима на больных" с целью получения платежа, хотя и они, не рискуя потерять клиента, были согласны идти на компромиссы и снижать исходные ставки НП.

Агрессивность молодых в получении денег с клиентов фиксировали в предыдущем исследовании большинство наших респондентов, демонстрируя при этом то понимающие, то осуждающие оценки. Такая же ситуация имела место и в 2007 г.

Высокой оправдательной силой для молодежи в их стремлении заработать деньги любой ценой в глазах опытных профессионалов была и остается необходимость создавать и сохранять семьи, растить детей, желание одеться, выраженное стремление посмотреть мир, ездить на хорошем автомобиле.

Формулируя подобные оправдательные аргументы, врачи признают, что жизнь изменилась и доминирование стратегий максимизации заработков вызвано не просто моральной отчужденностью молодых, но новыми вызовами рыночного времени, согласно которым качество потребления становится основным мерилом жизненного успеха. Одновременно опытные врачи не всегда были способны понять и принять стремление молодежи к вымогательству, резонно полагая, что деньги во врачебной профессии должны зарабатываться собственными усилиями, а не являться результатом запугивания больных.

Исследование 2007 г. показало, что прагматичность молодых врачей не уменьшилась. Вот как более опытные врачи характеризуют своих молодых коллег: "Молодые ничего не умеют, но тянут деньги с больных. Потому что хочется все и сразу". "Молодежь, действительно, стремится урвать любой ценой и не боится рисковать безоглядно", - убежден врач из городской больницы. "Самое опасное, - считает один из руководителей регионального здравоохранения, - что в эти практики начинают включаться те молодые врачи, которые не могут оказать качественную медицинскую помощь". Один из молодых врачей убежден, что "объем неформальных платежей у молодежи однозначно растет. Запретов все меньше, а злости больше". А опытный врачспециалист констатирует: "Молодежь другая - более наглая. Я помогу тебе, но ты должен заплатить. Неформальные платежи смещаются в сторону молодых".

Изменение ценностных ориентиров молодых врачей во многом привело к тому, что процесс пополнения молодыми кадрами во многих учреждениях или приостановился совсем, или идет очень медленно, вселяя в опытных врачей страх за состояние медицинской отрасли в недалеком будущем.

"Молодежь, которая видит трудности за маленькую зарплату, уходит сразу. За последние годы доля молодежи в медицине уменьшилась. У нас средний возраст врача сегодня - 50 лет. Мы держим любого специалиста: и в 70 лет, пожалуйста, работай. Потому что замены ему нет. Особенно на селе", - говорит один из руководителей регионального здравоохранения.

"Молодежь более ориентирована на деньги. Поэтому они уходят оттуда, где совсем нельзя заработать Среди терапевтов молодежи нет", - свидетельствует заведующий терапевтическим отделением городской больницы.

А вот как ситуацию предстает с позиций молодых врачей.

"Молодежи нужны деньги, поэтому в медицине сегодня остается не более 50% выпускников, а остальные идут работать в фирмы. Молодежи надо детей растить, жилье купить, мир посмотреть", - говорит молодой педиатр.

Описывая причины, из-за которых молодежь не идет в медицину, врачи в первую очередь отмечают низкий заработок и изменившиеся представления в обществе о роли денег и возможностях потребления, ценность которых за последние годы стремительно растет: "Молодые более прагматичны.

Они меньше умеют, но получать хотят больше. И мы их не осуждаем. Жизнь дорогая, мы привыкли экономить на всем, в том числе и на еде. А им хочется большего. В результате у нас практически нет молодых", - убеждена заведующая гинекологическим отделением городской больницы.

"Конечно, деньги сейчас первичны у молодежи. Прокормить молодому человеку семью сложно. Я говорю о своем сыне. Он у меня хирург. Захотел купить машину, пошел в банк, пришел расстроенный. Зачем ты меня запихнула в медицину, я теперь не платежеспособный. Мне не дали кредит с моей зарплатой. Когда в банке узнали, что у него жена и ребенок, ему просто не дали кредит", - считает заместитель главного врача городской больницы.

По оценкам опытных врачей, подобное сочетание низких материальных возможностей и высоких потребительских притязаний естественно порождает у некоторой части молодежи стремление получать с пациентов "теневые деньги": "Молодому специалисту тяжело, особенно мужчине. Ему на эти деньги не прожить. Кушать они хотят, молодые здоровые мужики. Они вынуждены брать взятки".

Материалы исследования позволяют обоснованно утверждать, что у основной массы молодых врачей сильно выражено стремление зарабатывать, в том числе за счет НП. Свои прагматические установки молодые врачи распространяют на пациентов, как бы демонстрируя всем своим поведением, что могут помочь больному, но и больной в свою очередь должен помочь им. Практика взаимовыгодного обмена возможностями, здесь, как и в других сферах жизни начинает доминировать. Молодые врачи продолжают оставаться наиболее последовательными ее проводниками в профессиональной сфере. Это подтверждают и материалы анкетного опроса врачей. Так, если среди всех опрошенных врачей средний индекс согласия с суждением: "Большинство врачей привыкло, чтобы пациенты оплачивали их услуги" - составляет 1, 8 (где 1 - "Абсолютно недопустимо", а 3 - "Не вижу в этом ничего предосудительного"), то у молодых врачей его значение выше - 2,0. Также прослеживается некоторое опережение оценок молодыми врачами правомерности оплаты лечения не через кассу, а напрямую на руки.

Фиксируя разницу в ценностных ориентациях молодых врачей и опытных профессионалов, некоторые врачи утверждают, что моральные стимулы для молодых врачей сегодня имеют гораздо меньший вес, чем у врачей другой возрастной когорты. Эта точка зрения достаточно распространена среди опытных врачей. Они считают, что молодые врачи побуждаются сегодня в основном прагматическими стимулами, в противовес моральным.

"Люди в возрасте хорошо понимают слово "надо". Молодые на это слово реагируют неоднозначно. Их можно заставить, но делают они это с большим скрипом. Для них подобное утверждение следует чем_то подкреплять", - считает один из заведующих отделением.

Степень согласия со сложившимися в повседневной трудовой жизни врачей практиками (индексы, где 1 - абсолютно недопустимо, 2 - нежелательно, но в сегодняшней жизни допустимо, 3 - не вижу в этом ничего предосудительного

ПрактикиВсегоВозрат (лет)
25 - 3536 - 4950 - 70
Большинство врачей привыкло, чтобы пациенты оплачивали их услуги1.82.01.81.7
Врач предлагает больному оплатить лечение не через кассу, а напрямую в руки1.51.61.51.4
Количество ответивших621181261164

Поэтому практика НП не вызывает у молодых врачей должного отторжения, и они намеренно инициируют оплату своих услуг пациентами.

Мнение другой части опытных врачей сводится к тому, что объемы и масштабы НП, которые попадают в руки молодых, весьма ничтожны, если их сравнивать с профессионалами, наработавшими свою клиентуру.

Объясняется это весьма просто: "У молодых нет неформальных платежей. Для этого нужен опыт, стаж, результаты. Для того чтобы деньги давали, надо обладать авторитетом. Их дают тем врачам, к которым "не заросла народная тропа"".

Несмотря на ограниченность возможностей по сравнению с более опытными коллегами, молодые врачи все же получают НП, поскольку, с одной стороны, они очень заинтересованы в деньгах, а с другой - потому, что пациенты плохо информированы и психологически зависимы от врача. Пациенты доверяют врачу, и некоторые из молодых врачей этим целенаправленно пользуются. Так как "молодежи надо все и сразу", они прибегают к обману пациентов, нередко завышая свои профессиональные возможности ради получения НП. В таких случаях существенную роль начинают играть заведующие отделениями, иногда главные врачи, которые не хотят рисковать имиджем руководимых ими лечебных структур и прибегают, как правило, к жестким санкциям, чтобы минимизировать такие практики у молодых и малоопытных сотрудников.

В этом смысле корпоративные нормы не столь безразличны к стратегиям молодых в отношении НП, потому что подобные практики могут подорвать авторитет лечебного учреждения или подразделения, а этого профессионалы допустить не могут: "Я молодым объясняю. Есть два варианта. Первый - иметь полный карман денег, но тогда на тебя будут смотреть, как на хапугу. Или иметь достаточно денег, но при этом тебя будут уважать все вокруг. Нередко молодые мне отвечают - у меня будут деньги, а на остальное мне наплевать Но когда у вас будут деньги, здесь появится кто_то другой с другой системой ценностей, который согласен работать, не зарываясь", - убежден главный врач одной из центральной районной больницы.

Чем выше авторитет медицинского учреждения, тем с большим основанием можно говорить о том, что поведение молодых врачей в них жестко контролируется не только заведующими, но и профессиональным сообществом в целом. Чем больше профессионалов высокого класса работает в таких клиниках, тем ниже вероятность получения НП молодыми врачами.

В этом случае у пациентов появляется выбор, и они его делают не в пользу менее опытных эскулапов.

Сами молодые врачи рассматривают НП не только как источник денег, но и как возможность сохранить себя в профессии. Вот как роль НП оценивает в своем интервью один из молодых врачей: "Кстати, о деньгах от пациентов Я не отношусь к ним презрительно Эти деньги многих сохраняют в профессии"

Взгляд на НП через отношение к ним самой молодежи, продемонстрированное в процессе интервью, показывает, что в определенном смысле базовые предпочтения молодых врачей в профессии формируются сегодня не только под влиянием прагматизма. Все большую значимость в ценностной структуре молодых врачей начинают приобретать ценности профессионального развития. Молодые врачи в большинстве своем убеждены в необходимости не просто существовать в профессии и зарабатывать хорошие деньги, но и уверены в необходимости достигать в ней определенных профессиональных высот. Профессиональный капитал в представлениях молодежи становится не меньшим, а, может быть, даже большим мотивационным стимулом по сравнению с деньгами. В этом смысле установка на "получение денег любой ценой" сменяется на установку "надо профессионально расти, чтобы зарабатывать достойные деньги".

Обращение к ценностям профессионализма как способу выживания в профессии объясняется тем, что сегодня в медицине остаются те молодые, которые связывают свою будущую карьеру именно с врачебной практикой. Те из молодых, которые реально были ориентированы на материальный достаток, не "дошли до больниц и поликлиник", а осели в фирмах по распространению всевозможных препаратов и зарабатывают там сегодня вполне приличные деньги, соответствующие вызовам времени.

Теперь молодые врачи уже в большей степени, чем раньше, согласны терпеть материальные трудности сейчас ради того, чтобы вырасти в профессионалов в будущем: "Молодежь сегодня нуждается в деньгах, им многое надо для жизни. Но теперь они понимают, что деньги могут быть заработаны кропотливым трудом, и они согласны работать много и заинтересованно", - высказывает свою точку зрения опытный врач.

Это означает, что сегодня определенная часть молодых врачей (25-30%) предпочитает стратегический прагматизм тактическому. Они переходят от простого зарабатывания денег на повседневную жизнь к стратегии роста профессионализма ради будущего материального процветания как оправданной и прагматической стратегии сохранения себя в профессии.

Некоторые из них признаются, что объем НП напрямую зависит от уровня профессионализма, поэтому НП не просто сохраняют молодых в профессии, но и открывают возможности для профессионального роста.

Именно поэтому НП нередко выступают предметом их врачебной гордости, они не прочь рассказать о них своим молодым коллегам: "Когда мы начинали здесь работать, мы все начинали с нуля. Нас никто не знал, нам никто не верил, мы мало что умели. Сейчас мы растем профессионально, нарабатываем клиентуру, и уровень благодарности пациентов тоже растет, растет с ростом нашей квалификации". Подобный механизм служит мощным фактором воспроизводства НП у молодых врачей.

Безусловно, здесь можно говорить лишь о некоторой намечающейся тенденции. Приоритет профессионального роста над материальным благополучием выражен сегодня далеко не у всех молодых врачей. Однако вызревание когорты с выраженной профессиональной мотивацией среди прагматиков современного образца даже "ради будущего материального благополучия и сохранения себя в профессии" дает основание предполагать, что в ближайшие годы здесь могут произойти серьезные перемены.

Однако наряду с удерживающей и даже развивающей ролью НП для молодых врачей, не следует недооценивать общего негативного влияния

НП на врачебное сообщество в целом и прежде всего на молодую его когорту. Об этом вполне определенно говорят руководители лечебных учреждениях в своих интервью: "Молодые врачи, остающиеся в медицине, - зачастую весьма неординарные люди. Они могут извлекать выгоду из всего. Пока это не приняло гнилую форму, надо срочно что_то менять. Иначе врачи испортятся. Они уже испорчены в немалой степени. Общаясь с молодыми врачами, я вижу у них в глазах нездоровый огонь. Им нравится выжимать деньги, у них идет соревнование: кто больше разведет больного".

Молодые врачи смогли вполне целенаправленно воспользоваться результатом повышения оплаты труда участковым терапевтам и педиатрам, демонстрируя пациентам забывчивость государства по их поводу и вынуждая тем самым последних на вполне оправданных основаниях доплачивать деньги "врачам, обиженным государством". Важно, что многие пациенты разделяют тезис о несправедливости государства и, скрепя сердце, делятся своими деньгами с малоимущими молодыми и не только молодыми врачами.

Стратегический просчет государства пришлось компенсировать больным, и они не преминули это сделать ради своего здоровья и внутреннего спокойствия.

Какие бы оправдательные аргументы не приводились молодыми и опытными врачами по поводу неформальных платежей, очевидно, что они негативно действуют на врачебное сообщество, обостряя кризис ценностных ориентаций внутри врачебных коллективов, оставляя в проигрыше тех, кто по моральным основаниям не способен брать деньги с пациентов.

Демонстрируемые сегодня установки относительно НП среди молодежи можно признать переходными по своему характеру. Для того чтобы их развитие пошло в сторону усиления ценностей профессионального роста и демеркантилизации, врачебное сообщество вместе с государством должны проявить интерес к тому, чтобы рядом с опытными врачами росла молодежь, разделяющая не только прагматические ценности, и вывести молодых из положения нищих, вынужденных жить за счет милостыни от пациентов.


Меняются ли корпоративные нормы врачей в ходе рыночной трансформации?

Корпоративные нормы врачей относительно НП 5 лет назад отличались выраженной противоречивостью. В условиях переходного периода старые нормы советского образца практически потеряли свою силу. На смену государственной идеологии пришли нормы, формирующиеся снизу, внутри самого сообщества медиков. Это породило множественность запретительных и разрешительных норм на фоне потери ими статуса общепринятого императива для подражания. В результате конкуренция индивидуальных норм стала определять поведение врачей. Побеждали, как правило, те нормы, которые обеспечивали реализацию прагматических целей и являлись выгодными для врача, порождая соблазн не подчиняться никаким этическим стандартам. Индивидуальная свобода, низкий материальный уровень, обида на государство, высокий уровень неопределенности рождали у врачей этическое разрешение жить по своим правилам.

Коллективные нормы, если и регулировали практику НП, то только в том случае, если поведение врачей и медперсонала выходило за рамки дозволенного и сопровождалось открытым конфликтом. Императивы, которые продолжали жестко диктоваться коллективными нормами, звучали вполне определенно: не подрывать авторитет отделения и медицинского учреждения ради личной выгоды. Существовал и особый запрет - запрет на огласку вне своего сообщества размеров и распространенности НП. Следуя этим нормам, врачи могли рассчитывать на поддержку коллег, и если с ними случались неприятности, то, как правило, эта поддержка действительно оказывалась. На этом регулирование корпоративными нормами практически заканчивалось.

Индивидуальные этические стандарты хотя и вырабатывались стихийно, под давлением обстоятельств, были смещены в сторону права получать плату в виде благодарности и права на договорную цену. Эти нормы постепенно превратились в массовые.

Результаты исследования 2002 г. позволяли заключить, что роль коллективных норм в регулировании НП повышалась лишь в том случае, если выработанный комплекс правил разрешительного и запретного характера в коллективе совпадал с индивидуальными нормами субъекта. Только тогда коллективные нормы были способны конкурировать с индивидуальными нормами и влиять на практику НП. Попытки заведующих отделениями или главных врачей минимизировать практику НП были успешны лишь в том случае, если ими использовались жесткие санкции, да и то их ограничительное действие не было длительным. Через некоторое время практика НП возобновлялась, не встречая должного осуждения среди основной массы врачебного сообщества. Зависть по отношению к врачам, которым удалось договориться с пациентами и получать дополнительные деньги за свой труд, а также безразличие, порожденное усталостью, стали определяющими переживаниями в которых могли себе сознаться далеко не все медицинские работники. Врачи - последовательные противники НП воспринимались в коллективах, скорее, как белые вороны и не могли противостоять общему приятию НП или безразличию среди своих коллег.

Нормы, таким образом, уйдя из-под коллективного контроля, перестали быть моральными регуляторами и превратились в индивидуальные соблазны для каждого врача в отдельности. Общество с его все возрастающими ценностями потребления создавало дополнительные стимулы для развития и расширения данной практики. Продолжалась раскручиваться спираль НП. Последствия этого хорошо известны - нормы перестали задавать ограничительные рамки процессу взимания НП с пациентов, в результате чего НП превратились в массовое явление. Однако их размах был бы еще более значительным, если бы они не регулировались человеческими нормами, которые запрещали брать деньги со слабых и беспомощных стариков с низкими доходами, особенно одиноких, а также с детей, которых традиционно лечили бесплатно.

Спустя 5 лет можно говорить о том, что в этих нормах заметных изменений не произошло. Вместе с тем появились новые нормы, санкционирующие НП.

Среди норм, которые можно отнести к высоко инерционным, выделяются уже упоминавшиеся запрет на огласку и право на установление договорной цены.

Как и 5 лет назад во врачебных коллективах существует запрет на огласку, который предопределяет многие поведенческие стратегии врачей во взаимодействиях с пациентом. Сохранность данной нормы свидетельствует о том, что врачам важно не нарушать целостность институтов, направленных на сохранение медицины, но не более того.

Сегодня, как и раньше, врачами позитивно воспринимается гибкость в назначении цены на операцию или другую услугу, при условии, что деньги платятся по результатам лечения, а не до его начала. С одной стороны - это нежелание рисковать, страх за результаты лечения, с другой - стремление сохранить лицо, уйти от морального конфликта.

Традиционно, как и 5 лет назад, без НП от пациентов работают педиатры, корпоративные нормы которых диктуют невозможность взимания денег за лечение детей. Это нормы редко нарушаются, и чаще всего это происходит по желанию пациентов, а не наоборот. Эти нормы настолько устойчивы, связаны со сложившимися социокультурными особенностями, что возможность их нарушения в массовом порядке даже не стоит сегодня на повестке дня. Хотя отдельных случаев взимания НП с родителей нельзя исключать полностью.

Инерционность названных норм вполне объяснима, - одни из них стабилизируют врачебное сообщество, снижают уровень конфликтности, другие позволяют врачам выживать в реальной жизни, учитывая возможности больного и пациента одновременно. В известном смысле соблюдение названных норм воспринимается врачами как вполне моральное поведение, а их нарушение не приветствуется. Особую роль в благодарностях пациента продолжает играть их добровольный, а не навязанный характер. Вот как складывающуюся ситуацию комментирует один из главных врачей: "Я как на духу скажу, я никогда больному не называл цену. Сочтет нужным дать, - ради бога. Нет - не надо, спасибо, до свидания. Моральные тормоза у хирургов еще существуют. Особенно у нашего поколения".

Как и прежде действуют человеческие нормы, которым следуют в первую очередь врачи старшего поколения, выросшие в советское время. Важную роль, как и раньше, продолжает играть размер социального капитала пациента, благодаря чему родственники или близкий круг знакомых врачей могут рассчитывать на качественную медицинскую помощь и мобилизацию возможностей лечебного учреждения без высокой индивидуальной оплаты.

Как и 5 лет назад врачи демонстрируют полярное отношение к практике взимания НП: "Отношение в коллективе к тем, кто получает НП, разное. Кто_то скажет: "Молодец!" Кто_то говорит "Молодец!", но по другому поводу. Потому что ты стремишься заработать для семьи. Кто-то говорит, что это нехорошо. Но то же непонятно почему, потому что недоволен самим фактом, или потому что он не на месте получающего больше". "У некоторых играет белая зависть, и они стараются стать квалифицированными врачами, чтобы повысить свой финансовый уровень. Некоторые наоборот. Ставят палки в колеса. Некоторые рады, что коллега, который рядом находится, может жить и может себе это позволить. Люди разные".

Также можно констатировать, что истекшее 5-летие подтвердило низкий уровень коммуникации среди врачебного корпуса относительно правил взимания НП. Как и прежде правила взимания НП формируются по умолчанию: "Это не обсуждается среди врачей. Я испытываю неловкость, когда это с вами обсуждаю". "На эту тему не распространяются ни заведующие, ни доктора. Не принято об этом говорить". "Это никогда не обсуждалось широко. И сейчас это закрытая тема. Врачи не похвалятся тем, сколько денег дополнительно оказалось в их кармане". "НП особо не обсуждаются. Я никого не осуждаю". "Суммы крайне редко фигурируют".

Это косвенным образом свидетельствует о низком уровне доверия врачей: "Информация о том, кто кому сколько дает, не распространяется. Никто ничего не говорит. Это желание больного, что здесь обсуждать Тем более не знаешь, а вдруг завтра тебя кто_то заложит" - замечает один из респондентов.

По некоторым оценкам, не только падает доверие, но и возрастает уровень конфликтности среди врачей по поводу распределения НП, которая весьма часто носит скрытый характер. Это позволяет некоторым респондентам все более настойчиво говорить о существенном снижении силы внутренних моральных регуляторов: "Конфликтность по поводу распределения НП возрастает, а ответственность падает. Это стало настоящим бичом для врачей. Они как будто озверели, забыли о совеем долге. Моральные регуляторы совсем ослабли. Если бы не проверки и страх, не знаю, что бы было с медициной. Причем внешне все шито_крыто. Думать об этом противно!" - восклицает в своем интервью одна из респонденток.

Одним из последствий заговора молчания по поводу НП и отказа от их обсуждения между собой является культивирование чувства зависти: "У нас друг другу врачи завидуют. Каждый думает, что другой заработал больше".

Интересно, что чаще врачи испытывают зависть не к деньгам как таковым, а к профессионализму, которым надо обладать, чтобы деньги платили. Со временем все поняли - просто так денег никто не даст, нужен хороший результат.

Обращает на себя внимание тот факт, что высокая индивидуализация моральных норм, отсутствие коммуникации и, как следствие, низкий уровень единообразия, приводит к тому, что спектр реакций врачей на НП значительно расширяется. Зависть соседствует с безразличием и даже восхищением по отношению к тем врачам, которые наиболее активно включены в практику НП: "Сегодня нельзя говорить о том, что реакции врачей на подобные практики схожи. Все вперемешку. Некоторые испытывают белую зависть к берущим деньги с пациентов и стараются тоже стать квалифицированными врачами, чтобы повысить свой финансовый уровень. Некоторые пытаются палки в колеса ставить, чтобы другим меньше досталось. Некоторые рады, что коллега, который рядом находится, может жить и может позволить себе большее. Люди все разные".

Весомую роль в оправдательном характере реакций на НП играют уважение к людям, умеющим зарабатывать деньги, и желание быть состоятельным. "НП дают врачу достаток и самоутверждение, признание внутри профессионального сообщества: кому не платят, он того не стоит. Чаще всего врачи думают: "Он умеет общаться с больными, раз ему деньги дают"", - убеждена заместитель главного врача городской поликлиники.

Несмотря на консерватизм корпоративных норм, спустя 5 лет в их содержании можно увидеть появление новых элементов. Нормой стало принимать благодарности не только от других врачей, но и от друзей.

Уверенность в том, что благодарность является единственно приемлемой формой взаимоотношения пациента и врача, оставаясь плохой необходимостью, явно укрепляется и разделяется все большим числом врачей.

Именно поэтому разрешение получать плату)благодарность от пациентов приобретает уже характер нормы, разделяемой большинством врачей. Сегодня врачи, находящиеся на разных иерархических уровнях в медицинских учреждениях, в том числе и главные врачи, склонны более резко осуждать вымогательство, нежели 5 лет назад.

В сообществе врачей уточняются правила взимания платы)благодарности, которые позволяют не унижать врачей, а, наоборот, повышают их внутреннюю самооценку. Подобные правила нацелены в первую очередь на снижение инициативности врача в отношении разного рода вознаграждений и предусматривают повышение активности самих пациентов в этом диалоге, расширяют их выбор в соответствии с индивидуальными возможностями: "Работай как надо, если ты настоящий врач. Сработал хорошо, молодец, но никаких намеков больным. Молчи. Вот тогда ты - настоящий врач. Не надо ждать, что тебе скажут "спасибо", даже если ты горы свернул, и обязательно что_то передадут в конверте Пусть больной сам решает, что он хочет", - убежден один из заведующих отделением.

Характерно, что сегодня оправдательные нотки в отношении платы-благодарности звучат у управленцев разного уровня так же часто, как и у рядовых врачей. Причем последние нередко рассматривают благодарность как признание собственного профессионализма и искренне благодарны своим больным за это: "Если я в больного вложил силы и получил результат, это не взятка, а благодарность. Я сам платил врачу, когда моя жена рожала. Это признание усилий врача. И я очень благодарен за это своим пациентам".

Однако все это не столь безобидно, как кажется с первого взгляда.

НП, становясь единственным мерилом профессионализма, фактически подталкивают остальных врачей к подобным практикам, несмотря на их высокие риски. Этому есть вполне логичное объяснение: ценность профессионализма в сообществе врачей весьма выражена. Именно поэтому в отношении врачей-профессионалов действуют, как правило, более мягкие нормы в отношении взимания НП по модели тарифа. Врачи высочайшего класса, в отличие от остальных, имеют негласное право "назначать свой тариф", и похоже, что они этим правом пользуются, как это следует из полученных оценок: "Чем выше квалификация, тем больше гарантий может дать врач, поэтому квалифицированные врачи все больше начинают работать по тарифу, а за ними подтягиваются другие", - считает один из респондентов.

Хотя не исключено, что признанные профессионалы могут работать без денег от пациентов, если врачебный случай представляет для них профессиональный интерес. Или если складывающаяся ситуация противоречит их моральным нормам. Уровень доходов профессионалов, в том числе легальных, таков, что они могут позволить себе любую форму врачебного поведения. Тем более что ценность "спокойной жизни" и нежелание "потерять лицо" при определенном уровне профессиональных достижений становятся определяющими в деловом поведении профессионалов.

Тревожной тенденцией, однако, является то, что, несмотря на осуждение вымогательства, модель "оплаты по тарифу" начинает распространяться на других, менее квалифицированных, врачей, которые не столько реально оказывают качественную медицинскую помощь, сколько научились высоко ценить свои услуги и убеждать в своей талантливости доверчивых пациентов.

Врачи, осуждающие НП, в первую очередь обращают внимание на отрицательные последствия такой практики и для врачей, и для пациентов. "Из-за НП идет моральная деградация врачебного корпуса". "НП развращают врачей. Если врач один раз получил деньги от больного, второй раз, третий, ему это понравилось, а дальше он просто не окажет помощь без денег".

Несмотря на высокую лояльность врачей к НП, они убеждены, что существуют ситуации, когда НП и их вымогательство должны подвергаться жесткой обструкции. В исследовании 2007 г., как и в 2002 г., вновь были обозначены нормы, "которые запрещают брать деньги со слабых и беспомощных стариков с низкими доходами, особенно с одиноких".

Исследование корпоративных норм врачебного сообщества по поводу НП, проведенное 5 лет спустя, подтверждает их инерционный характер.

Важно, что формирование корпоративных норм, как и раньше, происходит по умолчанию. Одновременно среди врачей все более явно формируется убеждение, что легальные платежи требуют меньше внутренних издержек, чем любые другие формы оплаты работы врача, а главное риска. Рисковать врачи сегодня хотят все меньше и прямо говорят об этом в своих интервью. Доминирующим на сегодня убеждением остается признание того факта, что государство в большей степени, чем все остальные, виновато в воспроизводстве НП, а следовательно, врачи не несут той моральной ответственности за НП, которую им пытается навязать общественное мнение подогреваемое СМИ.

Отношение руководства лечебно-профилактических учреждений к практике неформальных платежей

В позициях главных врачей медицинских учреждений и заведующих отделениями по отношению к практике НП за прошедшие 5 лет также произошли некоторые изменения.

Пять лет назад руководители медицинских учреждений вынужденно смирялись с практикой НП, указывая на то, что в условиях, когда они не в состоянии обеспечить врачам достойный уровень заработной платы, попытки искоренить НП приведут к массовому уходу врачей. Поэтому руководители медицинских учреждений старались по собственной инициативе не вмешиваться в складывающиеся теневые экономические отношения между врачами и пациентами и реагировать только в конфликтных ситуациях при прямом обращении с жалобами со стороны пациентов.

В 2007 г., как и 5 лет назад, проводимая государством политика расценивается руководителями медицинских учреждений как порождающая НП и ограничивающая возможности борьбы с ними. Государство если и повышает зарплаты врачам, то выборочно, не просчитав при этом всех последствий. Это не облегчает, а, наоборот, усложняет ситуацию для управленцев, которым морально тяжело или экономически невыгодно при таких условиях наказывать врачей за получение НП. "Государство подталкивает к тому,чтобы люди имели приработок. Сейчас язык не поворачивается останавливать врача, если ему больной дал одну-две тысячи. Врачу жить не на что. Будет врач получать двадцать тысяч, я его позову и скажу: "Ты что делаешь?" У меня для этого будут основания, которых пока нет", - делится своими размышлениями главный врач крупной больницы.

Заметным изменением в позиции главных врачей стало то, что в 2007 г. они уже не скрывали своего вполне благосклонного отношения к НП в форме благодарности. Главные врачи убеждены: благодарности пациентов врачам допустимы, и их не следует искоренять, если они не наносят ущерба медицинскому учреждению. При этом главные врачи косвенным образом регулируют масштабы НП, определяя соотношение пациентов, которые лечатся за счет ОМС и платят за медицинские услуги в кассу. "Мы знаем в среднем, сколько каждое отделение в больнице должно зарабатывать. Поэтому когда где-то падает доход от платных услуг, это означает, что там платежи идут не через кассу. Мы тут же направляем туда проверку. На следующий месяц показатели выравниваются".

Главные врачи ставят задачу не искоренять НП полностью, а пресекать вымогательства, приводящие к публичным конфликтам, и тем самым подчинить практики НП более жестким моральным стандартам, но все же оставив врачам возможность заработать своим профессионализмом. "Главные врачи обычно не вникают в НП. Но когда что_то случается и они об этом узнают, стараются от таких врачей избавляться, от нерадивых, которые не умеют брать, которые начинают до операции расставлять рамки".

Определенное единодушие, как и в 2002 г., опрошенные руководители медицинских учреждений демонстрируют по поводу того, что целесообразно вмешиваться в эту практику только в том случае, если есть официальный сигнал о случившемся со стороны пациентов. "Люди знают: поймаю - уволю. Но если до меня дойдет официальная бумага".

Заведующие отделениями тоже закрывают глаза на получение НП своими сотрудниками, тем более что сами, как правило, тоже их получают. "Я ничего не смогу сделать, если это благодарность врачу со стороны пациента. Это личное дело пациента и врача Я не могу запретить больному засунуть деньги врачу в карман. Эти проклятые конверты Но я буду бороться с подношениями, если разговоры о деньгах велись до операции В этом всегда есть элемент шантажа: пока не принесете деньги, я ничего делать не буду. Нельзя пациента ставить в зависимое положение от врача. Вымогательство губит медицину, превращает ее в морального урода, с этим надо решительно бороться", - считает заведующий отделением областной больницы.

Весьма часто мотивом невмешательства заведующего отделением в практику НП и готовность смотреть сквозь пальцы на происходящее, только эпизодически вмешиваясь или совсем не вмешиваясь в практику НП, является осознание того, что его работники не могут существовать на столь нищенские зарплаты. Вмешательство может произойти по двум причинам: нарушение принятых норм или официальная жалоба пациента.

Руководители медицинских учреждений указывают на важность соблюдения двух следующих правил при взимании НП:

  • запрет прямого вымогательства. "Если мне доктор скажет, что он не будет оперировать, пока ему не заплатят, этот доктор не будет здесь работать";
  • запрет на получение благодарнZости до операции.

"Сейчас молодым деньги нужны, если я замечаю, что они берут до, сразу делаю определенные выводы. Этот человек через некоторое время будет уволен".

Таким образом, можно констатировать, что в медицинских учреждениях уже имеет место институциональное обустройство пространства практик теневой оплаты медицинской помощи.

Можно ли бороться с неформальными платежами?

В ходе интервью с врачами и руководителями здравоохранения высказывались четыре основных точки зрения о путях возможной борьбы с НП:

  • бессмысленность борьбы;
  • усиление контроля;
  • повышение заработной платы;
  • легализация.

Рассмотрим эти позиции подробнее.

Бессмысленность борьбы. Немалая часть опрошенных (примерно каждый пятый) убеждены, что это явление неистребимо. "Платежи были всегда. Еще на самой заре советской власти кто_то из начальников сказал, что больные прокормят врача". Респонденты часто ссылаются на известную легенду, связанную с именами Семашко и Сталина. Или апеллируют к природе человека. Врачи и руководители здравоохранения - сторонники этой точки зрения убеждены, что НП настолько стали элементом отечественной культуры, что даже резкое повышение зарплаты врачам не приведет к их сокращению. Приведем два характерных высказывания.

"Меньше брать не будут. Человеку всегда мало. 20 тысяч зарплата, ему все равно будет мало. 40 тысяч - мало. Много никогда не бывает. Коттедж построил - мало, второй строит. Все равно хватать не будет".

"Это было, есть и будет. Всегда. Есть закон, а есть пути его обхода".

Усиление контроля как способ борьбы с НП было отмечено всего лишь одним респондентом, который думает, "что на изменение практик НП влияет уровень государственного контроля". Большинство понимает, что "только контролем этого не достичь. Надо, чтобы врач осознанно отказался от денег. Для этого государство не только должно ему больше платить, но и уважать его".

Многие врачи считают, что наиболее действенным средством борьбы с НП является повышение заработной платы.

"Если врачу будут платить достойную зарплату, ни один врач не будет бросать даже случайный взгляд на карман пациента. Ему это будет не интересно. Он будет знать, что на свою зарплату он всегда сможет обеспечить свою семью".

"Была бы нормальная зарплата, никто бы не брал".

"Если пациенты будут знать, что врачам подняли зарплату, они сами перестанут давать. И потихоньку все это отойдет. Доктору будет достаточно".

"Сегодня любой администратор не имеет морального права прекратить НП. Но если у врачей появится возможность легально заработать, это можно прекратить".

Легализации платежей населения за медицинскую помощь поддерживается прежде всего теми профессионалами, которые уже сейчас имеют возможности зарабатывать легально. Главный аргумент, приводимый врачами:

НП становятся все более опасными. "Пусть операция стоит 6 тысяч, врачу отдадут 30% и все. Это будут его легальные деньги, нормально заработанные деньги, которые он берет с чистой совестью. И знает, что его не отдадут под суд. Ждать, когда откроется дверь и за врачом придут, неприятно. Сколько у нас в городе прошло дел по взяткам врачей? Сегодня у нас многие напуганы. Поэтому врачу проще получать деньги легально. От этого больше моральное удовлетворение".

Приведем еще ряд высказываний сторонников легализации.

"У врачей растет готовность к легализации НП. Может быть, врачи начинают взвешивать вознаграждение и риски, которыми это сопровождается. Стоит ли рисковать тем, что они в этой жизни уже достигли? Это может быть и кредитная политика. Если что-то хочешь - подтверди доходы".

"Что лучше прийти в кассу и получить деньги или рисковать и получать деньги в конверте от больных? Лучше их получать официально, чем за 300 рублей быть посмешищем".

"Конечно, деньги лучше легально получать. Не шли бы и не думали ни о чем. Знали бы - у нас есть официальная зарплата. Если человека вылечили, вот вам премия. Футболисты на поле играют, выиграли, 10 000 долларов каждому положено. А нам почему не положено за спасенную жизнь?"

"Сегодня врачи более готовы к легализации, нежели пять лет назад. Все хотят жить спокойно".

Однако врачи согласны на легализацию лишь при условии сохранения значительной части их сегодняшнего реального заработка. "Легализация не должна сокращать реальные доходы врача в два-три раза при возрастании нагрузки".

Рассматривая высказанные мнения, мы не можем согласиться с представлением вообще о бессмысленности борьбы с НП. Опыт прошедшего 5-летия свидетельствует, что НП, действительно, могут сдерживаться и даже сокращаться в результате повышения заработной платы врачей и активизации борьбы с ними правоохранительных органов.

Легализация платежей населения за медицинскую помощь требует пересмотра декларированных государством гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Трудно представить, что государство ради борьбы с НП пойдет на такой шаг в условиях экономического роста, укрепляющего ожидания населения, что государство должно обеспечивать выполнение взятых на себя обязательств.

Если российская экономика будет продолжать расти с высокими темпами, то к 2020 г. расходы государства на здравоохранение могут увеличиться в 3 раза в реальном выражении (Минэкономразвития, 2008). Это позволит существенно увеличить заработную плату врачам и может привести к сокращению НП. Но очевидно, что растянутость роста оплаты труда во времени и сохранение действия других факторов, воспроизводящих НП (локальный монополизм врачей, социально)психологические установки населения и т.д. (Шишкин и др., 2004)), не позволит вытеснить НП полностью. И в этом смысле можно согласиться с теми, кто считает, что это явление неистребимо. Пока.

Основные выводы

1. В последние годы в финансировании здравоохранения произошли заметные перемены. Высокими темпами растут государственные расходы на здравоохранение, увеличивается способность и готовность населения больше тратить на медицинские услуги. Беспрецедентной мерой стало введение федеральных доплат работникам первичного звена здравоохранения, увеличившее их заработок примерно в 2,5 раза. Активизировали борьбу с получением врачами денег от пациентов правоохранительные органы. Воздействие этих факторов привело к разнонаправленным изменениям в практиках НП в разных секторах системы оказания медицинской помощи населению.

В секторе первичной медицинской помощи НП сократились после значительного повышения заработной платы участковым терапевтам и педиатрам.

Напротив, распространенность этих практик среди пациентов, обращающихся за специализированной медицинской помощью (к узким специалистам в поликлиниках и в стационарах), и размеры НП увеличились.

Причинами этого стали:

  • увеличение притязаний врачей к уровню реальных доходов, обусловленное общим повышением жизненного уровня в стране, и отставание роста заработной платы от инфляции, что врачи стали компенсировать посредством увеличения размеров платежей, получаемых от пациентов;
  • избирательное повышение оплаты труда в рамках Национального проекта "Здоровье" только участковым терапевтам и педиатрам было воспринято остальными категориями врачей как несправедливое, и рост НП стал средством "восстановления справедливости" в соотношении уровней оплаты труда разной сложности;
  • увеличение способности и готовности населения больше платить за услуги медицинского персонала.

Вместе с тем часть врачей-специалистов стала избегать получения НП от пациентов по двум основным причинам:

  • увеличился риск преследования со стороны правоохранительных органов;
  • расширились возможности легальных заработков (дополнительная работа в частных клиниках, появление современного высокотехнологичного оборудования, используемого для оказания платных услуг, участие в клинических испытаниях лекарственных средств и др.).

В целом 45% опрошенных врачей убеждены, что практики оплаты труда врачей в конвертах за последние 5 лет расширились, 42% считают, что они остались прежними, и лишь 11% отметили их уменьшение.

2. Произошли изменения в частоте использования различных моделей (типов применяемых правил) НП. Повысилась распространенность оплаты по теневому тарифу, и стала активно использоваться такая разновидность этой модели, как оплата по так называемому конспирируемому тарифу.

В этом случае цена услуги врачом заранее не объявляется, но пациент узнает о ней от других больных. Уменьшилась частота использования "оплаты по просьбе", высказываемой не до, а в процессе или после оказания медицинской помощи.

Сохраняется практика НП лечения в виде спонсорской помощи медицинским учреждениям за счет средств организаций, руководимых пациентами.

3. Получили развитие практики перераспределения доходов от НП: они стали в большей мере контролироваться заведующими отделениями с целью их последующего дележа ради сохранения своих врачебных коллективов.

4. Повысилась требовательность пациентов к качеству медицинской помощи, оплачиваемой ими неформально. Если раньше пациенты, платившие врачу в руки, ожидали от него за это главным образом дополнительного внимания, то теперь они стали все чаще требовать результатов, определенного качества жизни после предпринятого лечения. Фактически по инициативе пациентов происходит изменение "теневого контракта", заключаемого ими с врачами.

5. В структуре позиций врачей по отношению к НП за прошедшие 5 лет произошли заметные изменения.

Группа последовательных сторонников таких практик, составлявшая 5 лет назад, по нашим оценкам, около четверти респондентов, теперь превысила их треть.

В 2002 г. половину опрошенных врачей можно было отнести к группе вынужденных сторонников, которые брали деньги от пациентов, но считали это вынужденной необходимостью. В 2007 г. позиция части таких врачей трансформировалась, и теперь следует выделить новую отдельную группу - минимизирующих риск. К ней можно отнести примерно четверть опрошенных респондентов, у которых четко выражены мотивы минимизации риска, связанного с получением теневых доходов.

Несколько сократилась (с 15 до 10% опрошенных) группа сожалеющих врачей, которые прямо признавались, что готовы были бы брать от пациентов деньги, но им в силу не зависящих от них причин пациенты не платят.

Из этой группы выбыли участковые терапевты и участковые педиатры, которые переместились в группу минимизирующих риск.

Группа последовательных противников НП за эти годы уменьшилась и составляет не более 7% врачей.

У многих врачей, входящих в группы вынужденных сторонников и минимизирующих риск, наблюдается "эффект эмоционального выгорания", когда зависимость врача от вознаграждения пациента становится все более тяжелой внутренней ношей. Раздвоенность внутренних установок врачей по отношению к НП, ориентирующих как на их продолжение, так и на их изживание, сложная внутренняя архитектура мотивационной сферы врачей, в которой денежная мотивация не является абсолютно доминирующей, создают благоприятный фон для поиска компенсирующих практик, позволяющих значительно сократить распространенность НП в будущем.

6. Общераспространенным среди врачей стало четкое разграничение практик неформальной оплаты с использованием двух оценочных категорий: вымогательство и благодарность. Критерием разграничения выступает добровольность платежа со стороны пациента. Плата в форме благодарности, производимая по инициативе самих пациентов, признается подавляющим большинством врачей как вполне оправданная материальная компенсация затрачиваемого ими труда. Вымогательство денег у пациентов, то есть получение оплаты по настоянию врача, практически всеми осуждается.

Эти ценностные суждения не коррелируют, однако, с реальными трендами в распространенности различных моделей осуществления НП. Декларируемая дифференциация оценок отражает скорее стихийную легитимизацию практик теневой оплаты в сознании врачей, чем реальные изменения в их отношении к разным видам таких практик. У врачей за истекшие 5 лет явно росла убежденность в том, что в сложившейся ситуации получения НП не только необходимы, но по-человечески вполне оправданы.

7. Существующие в среде врачей корпоративные нормы, как и прежде, поддерживают практику НП. Разрешение получать плату)благодарность от пациентов приобретает уже характер нормы, разделяемой большинством врачей.

8. Руководители медицинских учреждений, ранее декларировавшие позицию вынужденного смирения с практикой НП, теперь уже не скрывают своего благосклонного к ним отношения, при условии, что они не приводят к публичным конфликтам по поводу вымогательства денег от пациентов.

9. Обобщая тенденции институциональной динамики неформальной оплаты медицинской помощи, можно сделать вывод, что на периферии пространства таких практик происходит сокращение их масштабов под воздействием проводимой государственной политики (усиление санкций со стороны правоохранительных органов и значительное, но селективное увеличение оплаты труда медикам) и развития легального рынка медицинских услуг, расширяющего альтернативные возможности получения доходов.

Напротив, в зонах большого распространения НП (в "ядрах их кристаллизации") растут их масштабы, развиваются их институциональные формы (широкое использование модели оплаты по конспирируемому тарифу) и усиливается их легитимизация в сознании врачей.

10. Сегодня, как и 5 лет назад, НП продолжают способствовать поддержанию деятельности общественной системы здравоохранения в рабочем состоянии. Они выполняют функцию компенсации низкой оплаты труда врачей государством и сохраняют врачебный корпус на рабочих местах.

В последние годы отчетливо проявилась новая позитивная функция НП: они выступают сильным стимулом для профессионального роста врачей. Растущая требовательность пациентов к качеству и результативности лечения и стремление врачей к увеличению получаемых доходов заставляют их осваивать новые медицинские технологии, повышать свое профессиональное мастерство, чтобы успешно конкурировать за деньги пациентов со своими коллегами и иметь возможность продавать свои услуги за высокую цену.

Однако не стоит переоценивать позитивность влияния НП на систему российского здравоохранения в целом. Судя по оценкам самих врачей, происходит снижение доступности качественной медицинской помощи для населения, не имеющего возможности прибегать к НП или официальным платным услугам.

11. Проведенное исследование позволяет сделать следующие рекомендации для государственной политики в отношении неформальной оплаты медицинской помощи. Постановка задачи об искоренении практик неформальной оплаты в обозримый период даже при реалистичных прогнозах темпов роста заработной платы врачей была бы неоправданной крайностью. Несмотря на то что проведенное исследование фиксирует явную моральную усталость значительной части врачей от подношений больных, феномен "накопленной бедности", социокультурные особенности врачей и пациентов, действующие корпоративные нормы не позволяют прогнозировать в ближней и среднесрочной перспективе полного отказа от подобных практик, даже если врачам будут платить достойные зарплаты.

В случае же попыток форсированного решения задачи искоренения НП усилиями правоохранительных органов, они имели бы негативные последствия для сохранения в общественной системе опытных врачей.

Вместе с тем недопустима другая крайность - из признания неистребимости таких практик в обозримый период делать вывод о бессмысленности и усиления борьбы с ними.

Опыт прошедшего 5-летия свидетельствует, что НП, действительно, могут сдерживаться и даже сокращаться в результате повышения заработной платы врачей и активизации борьбы с ними правоохранительных органов.

Эффект, который отчетливо проявился в поликлиниках: если врачам значительно повысить заработную плату, что произошло с участковыми терапевтами и педиатрами, то их мотивация к получению НП резко снижается, и их масштабы сокращаются. Это важный результат, который позволяет надеяться, что и с инерционными практиками и нормами можно бороться, и повышение легальной оплаты в сочетании с усилением мер административного контроля являются весьма действенными способами такой борьбы.

Нужно противодействовать расширению практик неформальной оплаты медицинской помощи и распространению моделей оплаты по теневому тарифу, поскольку это ведет к снижению доступности качественной медицинской помощи для граждан с невысокими доходами. Эта борьба может вестись и вне связи с темпами роста заработной платы врачей. Здесь можно опереться на укореняющееся представление о недопустимости вымогательства и приемлемости оплаты в форме благодарности больных. Важно содействовать превращению этой декларируемой врачами позиции в корпоративную норму, разделяемую и соблюдаемую врачебным сообществом. Тогда негативное воздействие практик теневой оплаты на доступность медицинской помощи и качество лечения тех, кто не в состоянии заплатить, будет наименьшим.

В контексте такого взгляда на неформальную оплату следует констатировать, что существующие методы борьбы правоохранительных органов с теневыми доходами врачей не оправданы. Не следует бороться с НП в форме платы-благодарности. А именно этим, по сути, занимаются правоохранительные органы, когда они провоцируют врачей к получению денег от пациентов, действуя методами, применяемыми к обычным взяточникам. НП не тождественны взяткам. Целесообразно сфокусировать меры административного контроля и действия правоохранительных органов на борьбу с вымогательством денег у пациентов, с взиманием НП по установленным тарифам.

Время, когда государство должно найти ресурсы и поддержать врачей в их стремлении зарабатывать достойные деньги легальным путем, пришло.

Государству сегодня важно не только "держать врачей на крючке", используя всевозможные санкции, но и продумать стимулы, способные существенно повлиять на действующие здесь нормы и правила.

Новости / Все новости

Главные digital-тренды и технологии 2018 года
18 октября 2018

Количество интернет-пользователей и доля digital-рекламы в России увеличиваются, растет проникновение интернета — в основном за счет мобильных устройств, повышается цифровая грамотность населения и экономическая роль digital-сервисов. Россияне хорошо ориентируются в медиапространстве, но плохо разбираются в гаджетах и легкомысленны в вопросах кибербезопасности. Тем не менее, большинство опрошенных считают, что технологии помогают им в жизни — цифровизация населения городов происходит повсеместно, в основном за счет сервисов такси, доставки еды и покупок в интернете.

Исследование: как объем нативной рекламы влияет на потребителя
22 июня 2018

Друзья вместо новостей: Цукерберг радикально меняет приоритеты
16 января 2018

Сумма тендеров на коммуникационные услуги во втором квартале выросла на 10%
02 августа 2017

Разработка и реализация коммуникативных кампаний

Мы помогаем правильно выстраивать коммуникативную политику с целевой аудиторией, используя все виды PR, рекламных и маркетинговых инструментов, что позволяет комплексно решать поставленные нашими клиентами задачи в сфере общественных и бизнес-коммуникаций.

Исследования и аналитика

Ресурсы агентства позволяют выполнять научно-исследовательские работы, а также социологические исследования с использованием широкого спектра исследовательского инструментария.

Мы специализируемся на проведении исследований, направленных на решение индивидуальных задач клиента (adhoc исследования).

Специалисты компании имеют более чем 10 летний опыт работы проведения информационных кампаний различного уровня и проведения комплексных социологических исследований.